İÇİNDEKİLER
İ. GİRİŞ
İİ. TÜRKİYE'DE GERİ ÖDEME SİSTEMİ
İİİ. MEDULA SİSTEMİ
İV. SİSTEMİN SÜREÇLERİ
İV.İ. A00 - Hak sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Metotları
İV.İİ. B00 – Sevk,Reçete ve Tetkik Bildirimi Metotları
İV.İİİ. C00 – Ödeme Sorgusu Metotları
İV.İV. D00 – Ödeme Durum Kontrol Süreci Metotları
İV.V. E00 - Fatura Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
İV.Vİ. F00 Rapor Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
İV.Vİİ. Yardımcı Web Servis Metotları
V. SONUÇ
Vİ. KAYNAKLAR
1. GİRİŞ
Geri ödeme tanım olarak, tıbbi ürün veya sağlık hizmet bedelinin tamamının veya belirli oranının kişiye/hastaya veya hizmeti/ürünü sunan kuruluşa, sigorta kurumu tarafından ödenmesidir. Bilindiği gibi Sağlık Tesislerinde hizmetin üretilmesi ve sunulmasının sonrasında yapılan, bu işlemlere dair geri ödemelerinin alınabilmesi için gerekli sürecin işletilmesidir.
2. TÜRKİYE'DE GERİ ÖDEME SİSTEMİ
Dünyada birçok farklı geri ödeme sistemi mevcuttur. İlaç ve yapılan hizmetlerin geri ödenmesine dair Türkiye'de temel ödeme mekanizması, devlet kademesinde T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yürütülmektedir. Türkiye'de geri ödeme sistemlerinin en büyük paydasını oluşturan bu kurum, temelde "hizmet başına ödeme" adı verilen ve paketlerle güçlendirilmiş bir yapı kullanmaktadır.
Türkiye’de şu anda uygulanan sağlık hizmetleri ödeme yöntemleri ve Tanı İlişkili Gruplar (DRG) uygulaması arasındaki temel farklılıklar nelerdir diye sorar ve cevaplar isek;
Sağlık hizmetleri ödeme yöntemleri hizmet başına ödemedir. Ürüne, ne ürettiğinize bakmaz. DRG ise sonuca, ne ürettiğinize bakar. DRG’nin bilimsel bir temeli vardır; hizmet başına ödeme yönteminin şu anda bizim ülkemizde kullanılan şekliyle hiçbir bilimsel temeli bulunmamaktadır. Ne bilimsel bir araştırma sonucunda ortaya çıkmış bir geri ödeme biçimidir ne de DRG kadar geniş kapsamlıdır.Paket uygulama adı verilen bir yöntem vardır.Örneğin, akut apandisit için belli bir ödeme yapılır.Paket uygulamalar sadece cerrahi hizmetleri kapsar.Üniversitesi Hastanelerinde bu hizmetler tüm hizmetlerin %15’i kadardır. Çoğu genel hastanede de cerrahi hizmetler kaynak kullanımının%15’idir. Kaynak kullanımının %15’ini kontrol ederek bütün yap›y› kontrol edemezsiniz. O yüzden bu, hastanenin verimliliğini artıracak bir uygulama değildir. DRG’nin en büyük farkı budur.
DRG’de isterseniz DRG başına ödeme yap›n, isterseniz hastane ya da sağlık örgütüne senelik para ödeyin,DRG ile ilişkilendirdiğinizde o kurumun performansını yönetirsiniz. Çünkü doğrudan ne yapıldığına değil ne üretildiğine bakarsınız. örneklersek, lokantaya gittiğinizde kuru fasulyenin tanesi için, tuz için, içine konmuş kuşbaşı et için ayrı ayrı paralar ödemezsiniz. Sizin amacınız yemek yemektir ve yediğiniz kuru fasulye için para ödersiniz. Ülkemizde kuşbaşı et daha kazançlı olduğu için kuşbaşını yüksek göstererek iş yapmak durumunda kalıyorsunuz. Ama mekanizmanın böyle tasarlanmaması gerekir. Ödeme bir amaç değil, bir araç olmalıdır. Ülkemizde geri ödeme bir amaçtır,oysa bir araç haline gelmelidir. Bu da sadece DRG ile olur, çünkü DRG sadece ürüne,yatan hasta için ne üretildiğine bakar. Geçtiğimiz yıllarda Türkiye'de birçok farklı karakteristik ve işleyişe sahip sosyal güvence kurumları yer almakta idi. Bağ-kur, SSK, Emekli Sandığı gibi kurumların mevzuatsal anlamda farklı biçimde yorumlamaları, hizmeti sunuş şekilleri sonrasında da geri ödeme biçimleri büyük farklılık göstermekte idi. Bu sistemlerin kendi içlerinde yer alan hükümler ve yürürlükteki kanunları/genelgeleri ile birçok farklı zorluklar yaşanmaktaydı.
3. MEDULA SİSTEMİ
T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu'nun kurulmasının akabinde işlemlerin elektronik ortamda takip edilebilmesi adına çeşitli yatırım ve planlamalar yapılmıştır.
MEDİKAL ULAK kavramlarından türetilmiş olan "MEDULA" (Elektronik Geri Ödeme Sistemi) bu çerçevede projelendirilmiştir. Genel Sağlık Sigortası (GSS) Türkiye'deki sosyal güvenlik kurumları olan Emekli Sandığı, Bağkur, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Yeşilkart'ı tek bir çatı altında toplamayı hedeflemiştir. MEDULA bu çalışmanın bilişim ayağıdır.
Devlet hastaneleri, özel hastaneler, üniversite hastaneleri, diyaliz merkezleri ve daha bir çok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet, kullandıkları tıbbi malzeme ve ilaçların bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için GSS MEDULA web servislerini kullanmaları gerekmektedir.
MEDULA ile sağlık hizmeti kullanımına ilişkin bilginin elektronik ortama alınmasıyla, kişilerin sağlık hizmetinden en iyi şekilde yararlanması ve sağlık kurum ve kuruluşlarının bütün süreçlerde kaliteli veri üretebilmesi, yapılacak ödeme işlemlerine de hız ve doğruluk amaçlanmaktadır.
Sistemin ilk versiyonu 01 Eylül 2006 tarihinde başlatılmıştır. GSS Medula Sistemi’nin üçüncü versiyonu, 1 Aralık 2008 tarihinde GSS Yönetmelik çalışmalarına paralel olarak geliştirilmiştir. Bugüne değin 3 ayrı sürüm yayınlanmış ve aktif olarak MEDULA v.3 kullanımdadır. Önümüzdeki günlerde Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamının genişletilmesi ile birlikte MEDULA'nın da yeni versiyonları geliştirilerek, aktif kullanıma sunulması planlanmaktadır.
GSS Medula Sistemi, Java Teknolojileri ile hazırlanmış olup, IBM WebSphere Application Server üzerinde sunulmaktadır.
Hastane yazılımlarında, üçüncü versiyonuna adaptasyon çalışmalarının yapılabilmesi için sistem, ilk olarak GSS test ortamında sunulmuştur.
MEDULA sisteminde, sağlık kurum ve kuruluşlarından gelen bilginin aktarılması için aşağıda belirtilen süreçler yer almaktadır;
1. Hak sahipliği ve sözleşme doğrulama,
2. Sevk ve reçete bildirimi,
3. Ödeme sorgulama,
4. Fatura sorgulama,
5. Sağlık kurum ve kuruluşu başhekimi veya yöneticisi tarafından kullanılan dönem sonlandırma ve evrak üst yazısı alma.
Genel olarak sistem, sağlık kurum ve kuruluşlarının kendi iç iş süreçlerine müdahale edilmeden, hastane yönetim sistemine entegre edilecek web servisleri şeklinde çalışmaktadır.
4. SİSTEMİN SÜREÇLERİ
• Ana Süreçler :
– A00 – HAK SAHİPLİĞİ VE SÖZLEŞME DOĞRULAMA (Provizyon Alma)
– B00 – SEVK, REÇETE VE TETKİK BİLDİRİMİ
– C00 – ÖDEME SORGULAMA
– D00 – ÖDEME DURUM KONTROL
– E00 – FATURA BİLGİSİ KAYIT
• Yan süreç :
– F00 - RAPOR BİLGİSİ KAYIT
4.1. A00 - Hak sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Metotları
• Hasta Kabul
• Takip Numarası Olmayan Sevki Kabul
• Takip Oku
• Hastanın Takiplerini Bul
• Takip Sil
4.2. B00 – Sevk,Reçete ve Tetkik Bildirimi Metotları
• Sevk Bildir
• Diger Islem Talep
• Islem Talep Iptal
4.3 C00 – Ödeme Sorgusu Metotları
• Odeme Bilgisi Kaydet
• Odeme Bilgisi Oku
4.4 D00 – Ödeme Durum Kontrol Süreci Metotları
• Ödeme Durumunu Kontrol Et
4.5 E00 - Fatura Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
• Fatura Bilgisi Kaydet
• Icmal Fatura Bilgisi Kaydet
• Fatura Bilgisi Oku
• Fatura Bilgisi Sil
4.6 F00 Rapor Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
• Rapor Bilgisi Kaydet
• Takip No ile Rapor Bilgisi Kaydet
• Rapor Bilgisi Bul
• Rapor Bilgisi Sil
• Rapor Uzat
4.7 Yardımcı Web Servis Metotları
• Saglik Tesisi Ara
• Doktor Ara
• Ilac Ara
• Takip Ara
5. SONUÇ
Ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulması ile birlikte artık geri ödeme sistemleri tek çatı altında toplanmış, süreçler iyileşmeye ve geliştirilmeye başlanılmıştır. Birçok açıdan yavaş işleyen protokoller, elektronik kontrol mekanizmalarının arttırılması, teknolojik yatırımların devreye sokulması ile birlikte hızlanmış, proaktif hizmet verebilmek adına aktif faaliyete alınmıştır.
Bu çerçevede MEDULA birçok açıdan ülkemizin teknolojik anlamda başarılı sayılabilecek projelerindendir. Temel çıkış noktasının fikir olarak oldukça kabul gördüğü, ancak geliştirme ve yaygınlaştırma süreçlerinde zaman zaman sıkıntıların yaşandığı bu projede, an itibari ile temel fonksiyonların tutarlı olarak çalıştığı söylenebilir.
Elbette ki işin doğası gereği bu kadar karışık altyapı ve mevzuatların tek noktadan takibinin yapılması zaruriyeti, zaman kısıtlamaları, değişimin getirdiği zorluk ve kısıtlarla savaşılması bu sıkıntıları doğurmuştur.
Bugün dünyanın birçok noktasında ilaç ve sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde çeşitli eleştiri ve iyileştirme talepleri mevcuttur. İşin özünde herkesin temel insani hak ve özgürlüğü olan sağlık hizmeti alabilme olgusu gelişmiş toplumların en çarpıcı göstergelerinden birisidir.
6. KAYNAKLAR
1. Sosyal Güvenlik Kurumu Web Sitesi, www.sgk.gov.tr, 2009
2. Medula Bilgilendirme Toplantısı Sunum Notları, İstanbul, 2007
3. GSS ve MEDULA Sistemi, Kasım 2007
4. GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı,HİZMET SUNUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ,Teknoloji ve İş Geliştirme Daire Başkanlığı Sunumu, 2008
5. Wikipedia, MEDULA Sistemi, 2008
İ. GİRİŞ
İİ. TÜRKİYE'DE GERİ ÖDEME SİSTEMİ
İİİ. MEDULA SİSTEMİ
İV. SİSTEMİN SÜREÇLERİ
İV.İ. A00 - Hak sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Metotları
İV.İİ. B00 – Sevk,Reçete ve Tetkik Bildirimi Metotları
İV.İİİ. C00 – Ödeme Sorgusu Metotları
İV.İV. D00 – Ödeme Durum Kontrol Süreci Metotları
İV.V. E00 - Fatura Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
İV.Vİ. F00 Rapor Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
İV.Vİİ. Yardımcı Web Servis Metotları
V. SONUÇ
Vİ. KAYNAKLAR
1. GİRİŞ
Geri ödeme tanım olarak, tıbbi ürün veya sağlık hizmet bedelinin tamamının veya belirli oranının kişiye/hastaya veya hizmeti/ürünü sunan kuruluşa, sigorta kurumu tarafından ödenmesidir. Bilindiği gibi Sağlık Tesislerinde hizmetin üretilmesi ve sunulmasının sonrasında yapılan, bu işlemlere dair geri ödemelerinin alınabilmesi için gerekli sürecin işletilmesidir.
2. TÜRKİYE'DE GERİ ÖDEME SİSTEMİ
Dünyada birçok farklı geri ödeme sistemi mevcuttur. İlaç ve yapılan hizmetlerin geri ödenmesine dair Türkiye'de temel ödeme mekanizması, devlet kademesinde T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yürütülmektedir. Türkiye'de geri ödeme sistemlerinin en büyük paydasını oluşturan bu kurum, temelde "hizmet başına ödeme" adı verilen ve paketlerle güçlendirilmiş bir yapı kullanmaktadır.
Türkiye’de şu anda uygulanan sağlık hizmetleri ödeme yöntemleri ve Tanı İlişkili Gruplar (DRG) uygulaması arasındaki temel farklılıklar nelerdir diye sorar ve cevaplar isek;
Sağlık hizmetleri ödeme yöntemleri hizmet başına ödemedir. Ürüne, ne ürettiğinize bakmaz. DRG ise sonuca, ne ürettiğinize bakar. DRG’nin bilimsel bir temeli vardır; hizmet başına ödeme yönteminin şu anda bizim ülkemizde kullanılan şekliyle hiçbir bilimsel temeli bulunmamaktadır. Ne bilimsel bir araştırma sonucunda ortaya çıkmış bir geri ödeme biçimidir ne de DRG kadar geniş kapsamlıdır.Paket uygulama adı verilen bir yöntem vardır.Örneğin, akut apandisit için belli bir ödeme yapılır.Paket uygulamalar sadece cerrahi hizmetleri kapsar.Üniversitesi Hastanelerinde bu hizmetler tüm hizmetlerin %15’i kadardır. Çoğu genel hastanede de cerrahi hizmetler kaynak kullanımının%15’idir. Kaynak kullanımının %15’ini kontrol ederek bütün yap›y› kontrol edemezsiniz. O yüzden bu, hastanenin verimliliğini artıracak bir uygulama değildir. DRG’nin en büyük farkı budur.
DRG’de isterseniz DRG başına ödeme yap›n, isterseniz hastane ya da sağlık örgütüne senelik para ödeyin,DRG ile ilişkilendirdiğinizde o kurumun performansını yönetirsiniz. Çünkü doğrudan ne yapıldığına değil ne üretildiğine bakarsınız. örneklersek, lokantaya gittiğinizde kuru fasulyenin tanesi için, tuz için, içine konmuş kuşbaşı et için ayrı ayrı paralar ödemezsiniz. Sizin amacınız yemek yemektir ve yediğiniz kuru fasulye için para ödersiniz. Ülkemizde kuşbaşı et daha kazançlı olduğu için kuşbaşını yüksek göstererek iş yapmak durumunda kalıyorsunuz. Ama mekanizmanın böyle tasarlanmaması gerekir. Ödeme bir amaç değil, bir araç olmalıdır. Ülkemizde geri ödeme bir amaçtır,oysa bir araç haline gelmelidir. Bu da sadece DRG ile olur, çünkü DRG sadece ürüne,yatan hasta için ne üretildiğine bakar. Geçtiğimiz yıllarda Türkiye'de birçok farklı karakteristik ve işleyişe sahip sosyal güvence kurumları yer almakta idi. Bağ-kur, SSK, Emekli Sandığı gibi kurumların mevzuatsal anlamda farklı biçimde yorumlamaları, hizmeti sunuş şekilleri sonrasında da geri ödeme biçimleri büyük farklılık göstermekte idi. Bu sistemlerin kendi içlerinde yer alan hükümler ve yürürlükteki kanunları/genelgeleri ile birçok farklı zorluklar yaşanmaktaydı.
3. MEDULA SİSTEMİ
T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu'nun kurulmasının akabinde işlemlerin elektronik ortamda takip edilebilmesi adına çeşitli yatırım ve planlamalar yapılmıştır.
MEDİKAL ULAK kavramlarından türetilmiş olan "MEDULA" (Elektronik Geri Ödeme Sistemi) bu çerçevede projelendirilmiştir. Genel Sağlık Sigortası (GSS) Türkiye'deki sosyal güvenlik kurumları olan Emekli Sandığı, Bağkur, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Yeşilkart'ı tek bir çatı altında toplamayı hedeflemiştir. MEDULA bu çalışmanın bilişim ayağıdır.
Devlet hastaneleri, özel hastaneler, üniversite hastaneleri, diyaliz merkezleri ve daha bir çok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet, kullandıkları tıbbi malzeme ve ilaçların bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için GSS MEDULA web servislerini kullanmaları gerekmektedir.
MEDULA ile sağlık hizmeti kullanımına ilişkin bilginin elektronik ortama alınmasıyla, kişilerin sağlık hizmetinden en iyi şekilde yararlanması ve sağlık kurum ve kuruluşlarının bütün süreçlerde kaliteli veri üretebilmesi, yapılacak ödeme işlemlerine de hız ve doğruluk amaçlanmaktadır.
Sistemin ilk versiyonu 01 Eylül 2006 tarihinde başlatılmıştır. GSS Medula Sistemi’nin üçüncü versiyonu, 1 Aralık 2008 tarihinde GSS Yönetmelik çalışmalarına paralel olarak geliştirilmiştir. Bugüne değin 3 ayrı sürüm yayınlanmış ve aktif olarak MEDULA v.3 kullanımdadır. Önümüzdeki günlerde Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamının genişletilmesi ile birlikte MEDULA'nın da yeni versiyonları geliştirilerek, aktif kullanıma sunulması planlanmaktadır.
GSS Medula Sistemi, Java Teknolojileri ile hazırlanmış olup, IBM WebSphere Application Server üzerinde sunulmaktadır.
Hastane yazılımlarında, üçüncü versiyonuna adaptasyon çalışmalarının yapılabilmesi için sistem, ilk olarak GSS test ortamında sunulmuştur.
MEDULA sisteminde, sağlık kurum ve kuruluşlarından gelen bilginin aktarılması için aşağıda belirtilen süreçler yer almaktadır;
1. Hak sahipliği ve sözleşme doğrulama,
2. Sevk ve reçete bildirimi,
3. Ödeme sorgulama,
4. Fatura sorgulama,
5. Sağlık kurum ve kuruluşu başhekimi veya yöneticisi tarafından kullanılan dönem sonlandırma ve evrak üst yazısı alma.
Genel olarak sistem, sağlık kurum ve kuruluşlarının kendi iç iş süreçlerine müdahale edilmeden, hastane yönetim sistemine entegre edilecek web servisleri şeklinde çalışmaktadır.
4. SİSTEMİN SÜREÇLERİ
• Ana Süreçler :
– A00 – HAK SAHİPLİĞİ VE SÖZLEŞME DOĞRULAMA (Provizyon Alma)
– B00 – SEVK, REÇETE VE TETKİK BİLDİRİMİ
– C00 – ÖDEME SORGULAMA
– D00 – ÖDEME DURUM KONTROL
– E00 – FATURA BİLGİSİ KAYIT
• Yan süreç :
– F00 - RAPOR BİLGİSİ KAYIT
4.1. A00 - Hak sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Metotları
• Hasta Kabul
• Takip Numarası Olmayan Sevki Kabul
• Takip Oku
• Hastanın Takiplerini Bul
• Takip Sil
4.2. B00 – Sevk,Reçete ve Tetkik Bildirimi Metotları
• Sevk Bildir
• Diger Islem Talep
• Islem Talep Iptal
4.3 C00 – Ödeme Sorgusu Metotları
• Odeme Bilgisi Kaydet
• Odeme Bilgisi Oku
4.4 D00 – Ödeme Durum Kontrol Süreci Metotları
• Ödeme Durumunu Kontrol Et
4.5 E00 - Fatura Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
• Fatura Bilgisi Kaydet
• Icmal Fatura Bilgisi Kaydet
• Fatura Bilgisi Oku
• Fatura Bilgisi Sil
4.6 F00 Rapor Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
• Rapor Bilgisi Kaydet
• Takip No ile Rapor Bilgisi Kaydet
• Rapor Bilgisi Bul
• Rapor Bilgisi Sil
• Rapor Uzat
4.7 Yardımcı Web Servis Metotları
• Saglik Tesisi Ara
• Doktor Ara
• Ilac Ara
• Takip Ara
5. SONUÇ
Ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulması ile birlikte artık geri ödeme sistemleri tek çatı altında toplanmış, süreçler iyileşmeye ve geliştirilmeye başlanılmıştır. Birçok açıdan yavaş işleyen protokoller, elektronik kontrol mekanizmalarının arttırılması, teknolojik yatırımların devreye sokulması ile birlikte hızlanmış, proaktif hizmet verebilmek adına aktif faaliyete alınmıştır.
Bu çerçevede MEDULA birçok açıdan ülkemizin teknolojik anlamda başarılı sayılabilecek projelerindendir. Temel çıkış noktasının fikir olarak oldukça kabul gördüğü, ancak geliştirme ve yaygınlaştırma süreçlerinde zaman zaman sıkıntıların yaşandığı bu projede, an itibari ile temel fonksiyonların tutarlı olarak çalıştığı söylenebilir.
Elbette ki işin doğası gereği bu kadar karışık altyapı ve mevzuatların tek noktadan takibinin yapılması zaruriyeti, zaman kısıtlamaları, değişimin getirdiği zorluk ve kısıtlarla savaşılması bu sıkıntıları doğurmuştur.
Bugün dünyanın birçok noktasında ilaç ve sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde çeşitli eleştiri ve iyileştirme talepleri mevcuttur. İşin özünde herkesin temel insani hak ve özgürlüğü olan sağlık hizmeti alabilme olgusu gelişmiş toplumların en çarpıcı göstergelerinden birisidir.
6. KAYNAKLAR
1. Sosyal Güvenlik Kurumu Web Sitesi, www.sgk.gov.tr, 2009
2. Medula Bilgilendirme Toplantısı Sunum Notları, İstanbul, 2007
3. GSS ve MEDULA Sistemi, Kasım 2007
4. GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı,HİZMET SUNUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ,Teknoloji ve İş Geliştirme Daire Başkanlığı Sunumu, 2008
5. Wikipedia, MEDULA Sistemi, 2008
Yorumlar
Yorum Gönder