İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ - DÜNDEN BUGÜNE SAĞLIK POLİTİKALARIMIZ
1.1 - 1920-1923 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.2 - 1923-1946 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.3 - 1946-1960 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.4 - 1960-1980 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.5 - 1980-2002 Yılları Arasında Sağlık Politikaları
2. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM
2003 Yılı Sonrası Sağlık Politikaları: Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı
2.1-İnsan Merkezli Hizmet İçin Zihniyet Değişimi
2.2-Yaygın ve Eşit Sağlık Güvencesi: Genel Sağlık Sigortası
2.3-Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetlerinde Seferberlik
2.4-Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Dönüşüm: Aile Hekimliği
2.5-Hastane Hizmetlerinde Zihniyet Değişimi
2.6- Performansa Göre Ek Ödeme, Kalite ve Akreditasyon
2.7-Sağlıkta İnsan Kaynakları Yönetimi
2.8-Ulusal İlaç Politikası
2.9-Sağlık Bilgi Sistemi
2.10-Yatırımlarda Akılcılık
2.11- Her Sağlık Bölgesine Bir Sağlık Şehri
2.12- İl Değerlendirmeleri: Karış Karış Seksen Bir İl
2.13- Dinamik ve Sağlıklı İlişkiler
2.14-Sağlık Bakanlığının Yeniden Yapılandırılması
2.15- Sağlık Harcamaları
3. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM - DEĞERLENDİRMELER VE ELEŞTİRİLER
3.1.TTB Genel Sekreteri Eriş Bilaloğlu
3.2 Sağlık Memurları Derneği Genel Başkanı Bülent Keskin
3.3 Mersin Tabip Odası Başkanı Aytuğ Atıcı
3.4 Tüketiciler Birliği Genel Başkanı Nazım Kaya
3.5 Sated Eski Yönetim Kurulu Başkanı
3.6 Türk Sağlık Sen Erzurum Şube Başkanı
3.7 Kocaeli Tabip Odası Başkanı Dr. Esra Yüksek
4. DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
4.1 DEĞERLENDİRME
4.2 SONUÇ
5. KAYNAKLAR
1. GİRİŞ - DÜNDEN BUGÜNE SAĞLIK POLİTİKALARIMIZ
Konuyu geçmişten bugüne değerlendirebilmek adına, öncelikli olarak tarihimizdeki bazı başlıklara göz atmanın faydalı olacağını söyleyebiliriz, bu çerçevede cumhuriyetimizin kuruluşu ile birlikte sağlık hizmetlerinin sunumu gelişirken,bütün kurumları ile devlet örgütlenmesi ve hizmet politikalarının oluşturulmasında daha çok batıya dönük bir yol izlenmiştir.Sağlık politikaları bu süreçte, dünyadaki eğilimlerden bağımsız kalamayarak, temel tercih değişiklikleri göstermiştir.
1.1 - 1920-1923 Yılları Arası Sağlık Politikaları
Sağlık Bakanlığı, Türkiye Büyük Millet Meclisinin açılışını takiben 3 Mayıs 1920 tarihinde 3 sayılı kanun ile kurulmuştur. İlk Sağlık Bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Bu dönem sağlıkla ilgili düzenleme kayıt fırsatı olamamıştır; daha çok savaş yaralarının sarılmasına ve mevzuat geliştirmeye odaklanılmıştır.
1.2 - 1923-1946 Yılları Arası Sağlık Politikaları
Cumhuriyetin ilanı sonrası Sağlık Bakanı olan Dr. Refik Saydam 1937 yılına kadar süren bakanlığı süresince, ülkemizin sağlık hizmetlerinin kuruluşunda ve gelişmesinde büyük katkılar sağlamıştır. Günümüze ulaşan verilere göre 1923 yılında, ülkemizde sağlık hizmetleri hükümet, belediye ve karantina tabiplikleri, küçük sıhhiye memurlukları,86 adet yataklı tedavi kurumu, 6.437 hasta yatağı, 554 hekim, 69 eczacı, 4 hemşire,560 sağlık memuru ve 136 ebe ile veriliyordu.
Bu dönemde,
-1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (1928),
- 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu (1930),
Gibi halen yürürlükte olan kanunlar çıkarılmıştır.
Refik Saydam dönemimde sağlık politikaları şu dört ilke ile belirlenmiştir.
1-Sağlık hizmetlerinin plan ve programı ile yönetiminin tek elden yürütülmesi,
2-Koruyucu hekimliğin merkezi yönetimin, tedavi edici hekimliğin ise yerel yönetimlerin hizmet alanı olarak ayrışması,
3- Sağlık insan gücü ihtiyacını karşılamak üzere tıp fakültelerinin cazibesinin artırılması, yatılı tıp talebe yurtları açılması, mezunlarına mecburi hizmet konulması,
4- Sıtma, frengi, trahom, verem, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele programlarının başlatılması.
Bu ilkeler ışığında;
-Sağlık hizmetleri, “geniş bölgede tek amaçlı hizmet“/ “ dikey örgütlenme“ modeli ile yürütülmüştür.
-Yasal düzenlemelerle, koruyucu hekimlik kavramı geliştirilmiş, yerel yönetimlerin hastane açmaları teşvik edilmiş, her ilçede hükümet tabipliği kurulmuştur,
-Nüfusun çok olduğu yerlerden başlayarak 1924’te 150 ve 1936’da 20 ilçe merkezinde muayene ve tedavi evleri açılmış, hekimlerin serbest çalışmaları yasaklanmıştır,
-İllere rehber olmak üzere ilk olarak 1924’te Ankara, Diyarbakır, Erzurum, Sivas Numune Hastaneleri ve 1936’da Haydarpaşa, 1946’da Trabzon ve 1970’te Adana Numune Hastaneleri açılmıştır.
1.3 - 1946-1960 Yılları Arası Sağlık Politikaları
Ülkemizin Cumhuriyet dönemi ilk sağlık planı olarak da adlandıracağımız “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı“ 1946 tarihinde Yüksek Sağlık Şurası’nca onaylanmıştır. Bu plan Sağlık Bakanı Behçet Uz tarafından 12 Aralık 1946’da açıklanmıştır. Ancak yoğun bir çalışmayla hazırlanan bu plan kanunlaşmadan, Behçet Uz, Sağlık Bakanlığından ayrılmak durumunda kalmıştır.
Yaklaşık bir buçuk yılda kanun tasarısı haline gelen Milli Sağlık Planı,Dr. Behçet Uz , Hasan Saka hükümetinde de (10.08.1947/10.06.1948) Sağlık Bakanı olunca Bakanlar Kurulunda değişikliği nedeniyle kanunlaşamamıştır.Yeni Sağlık Bakanı olan Dr. Kemal Bayazit tarafından plan geri çekilmiştir.
Milli Sağlık Planı ve Milli Sağlık Programı yasal metin haline getirilerek tümüyle uygulanamamış olsa da, içerdiği düşüncelerden büyük kısmı ülkemizin sağlık yapılanmasını derinden etkilemiştir.
Temel yapı olarak, o güne kadar yerel yönetimlerin denetiminde olan yataklı tedavi kurumları merkezden yönetilmeye başlanmıştır.
Milli Sağlık Planı’nda köy ve köylülerimizin sağlık teşkilatına kavuşturmak ilkesi çerçevesinde, her 40 köy için 10 yataklı bir sağlık merkezi kurularak tedavi edici hekimlikle koruyucu sağlık hizmetlerinin birlikte verilmesi sağlanmaya çalışılmıştır.Bu merkezlere iki hekim,bir sağlık memuru, bir ebe ve bir ziyaretçi hemşire ile onar köylük gruplarda çalışacak köy ebesi ve köy sağlık memurları atanmaya çalışılmıştır.
1946 yılında 8 adet olan Sağlık Merkezi sayısı, 1950 yılında 22’ye, 1955’te 181’e, 1960 yılında 283’e yükseltilmiştir.
Sağlık Bakanlığı bünyesinde 1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Şube Müdürlüğü kurulmuştur. Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNİCEF) ve Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) gibi milletlerarası teşekküllerden ve yardım temin edilerek, Ankara’da 1953’te bir Ana Çocuk Sağlığı Tekamül Merkezi tesis olunmuştur.
Bu dönemde çocuk ölümleri ve enfeksiyonlara bağlı ölümlerin çok yoğun olması, nüfus artırıcı politikaların hassasiyetle uygulanmasına yol açmıştır. Bu çerçevede sağlık merkezleri, doğumevleri ve enfeksiyon hastalıklarına yönelik sağlık tesisleri ve sağlık insan kaynakları gelişimi konusunda önemli mesafeler alınmıştır.
Doğumda beklenen yaşam süresi ortalama olarak, 1950-1955 yıllarında 43.6 yıl, 1960-1965 yıllarında 52.1 yıl, 1970-1975 yıllarında 57.9 yıl olarak gerçekleşmiştir.
Birinci On Yıllık Sağlık Planının devamı niteliğinde olan ve 8 Aralık 1954 tarihinde Sağlık Bakanı Dr. Behçet Uz tarafından açıklanan “Milli Sağlık Programı ve Sağlık Bankası Hakkında Etütler“ ülkemizin sağlık planlamasının ve organizasyonun temel yapı taşlarından olmuştur.
Milli Sağlık Planında ülkemiz yedi sağlık bölgesine ayrılıyor, her bölgede bir tıp fakültesi kurularak hekim ve diğer sağlık personeli sayısının artırılması düşünülüyordu.(Ankara, Balıkesir, Erzurum, Diyarbakır, İzmir, Samsun, Seyhan).Milli Sağlık Programında ise 16 sağlık bölgesi yapılanması öngörülmüş ve bu çerçevede planlama yapılmıştır(Ankara,Antalya,BursA,Diyarbakır,Elazığ,Erzurum,Eskişehir,İstanbul,İzmir,Konya,Sakarya,Samsun,Seyhan,Sivas,Trabzon,Van).
İnsan kaynakları altyapısı oluşturulması maksadıyla İstanbul ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1955 yılında öğrenci alımına başlanmıştır.1950 yılıyla 1960 yılı karşılaştırıldığında hekim sayısı 3.020’den 8.214’e, hemşire sayısı 721’den 1658’e, ebe sayısı da 1.285’ten 3.219’a yükseltilmiştir. Her 3 meslek grubunda da 10 yıl içinde %100’den fazla artış sağlanmıştır.
Hastane ve sağlık merkezlerinin sayısı da artırılarak, aynı çerçevede yatak sayılarında da artışlar sağlanmıştır. Özellikle hizmet alanlarından çocuk hastaneleri, doğumevleri ve verem hastaneleri sayısında da gelişmeler sevindirici olmuştur.
1950 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı 118 kurum 14.581 yatak sayısı var iken,1960 yılına gelindiğinde 442 kurumda 32.398 yatak sayısına ulaşılmıştır. Her ne kadar bu rakamlara yerel idarelere ait hastanelerin merkezi idarenin eline alınması etki etmiş olsa da, yüz bin kişiye düşen yatak sayısı oranına baktığımızda, 1950 yılında yüz bin kişiye 9 yatak düşerken, 1960 yılına gelindiğinde bu oran 16.6’ya çıkmıştır.
1.4 - 1960-1980 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun çıktı. Sosyalizasyon fiilen 1963 yılında başladı, 1983’te ülkenin tümüne yayıldı.Yaygın,sürekli,entegre,kademeli,il içinde bütünleşmiş bir yapı anlayışında sağlık evleri, sağlık ocakları, ilçe ve il hastaneleri şeklinde bir yapılanmaya gidildi.
1967 yılında Genel Sağlık Sigortası için kanun taslağı hazırlandıysa da, Bakanlar Kuruluna sevk edilemedi.1969 yılında 2. Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda Genel Sağlık Sigortasının kurulması tekrar öngörüldü.1971’de Genel Sağlık Sigortası Kanun Taslağı, Türkiye Büyük Millet Meclisi’ne gönderildi fakat kabul edilmedi.1974 yılında Meclis’e tekrar sunulan taslak görüşülmedi.
1978’de Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışma Esaslarına Dair Kanun çıktı. Kamu personeli olan doktorların muayenehane açması yasaklandı.1980 yılında Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun ile bu kanun yürürlükten kaldırılarak tekrar muayenehane serbestliği getirildi.
1.5 - 1980-2002 Yılları Arasında Sağlık Politikaları
1982 Anayasası vatandaşların sosyal güvenlik hakkına sahip olmamalarının yanı sıra, bu hakkın gerçekleşmesinin devletin sorumluluğunda olduğuna yönelik hükümler içermektedir.
1987 yılında “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu“ çıkarılmıştır. Ancak bu kanunun uygulanmasına yönelik düzenlemeler yapılamadığı ve bazı maddeleri Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için, bütünüyle uygulama imkanı bulunamamıştır.
1990 yılında Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) tarafından, sağlık sektörü ile ilgili bir temel plan hazırlatılmış, Sağlık Bakanlığı ve Devlet Planlama Teşkilatı tarafından yürütülen bu “Sağlık Sektörü Master Plan Etüt Çalışması“ bir anlamda sağlık reformlarının ele alındığı bir sürecin başlangıcını oluşturmuştur.
1992 ve 1993’de Birinci ve İkinci Ulusal Sağlık Kongreleri yapılarak, sağlık reformunun teorisi çalışmalarına hız verilmiştir.1992 yılında 3816 sayılı kanunla sosyal güvenlik kapsamında olmayan düşük gelirli vatandaşlar için yeşil kart uygulaması başlatılmıştır. Böylece sağlık hizmetlerine erişim konusunda yeterli ekonomik düzeyden mahrum olan ekonomik gücü zayıf insanların, sağlık sigortacılığı içine alınması sağlanmıştır.
1993 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan “Ulusal Sağlık Politikası“; destek, çevre sağlığı, yaşam biçimi,sağlık hizmetlerinin sunumu,sağlıklı Türkiye hedefleri olmak üzere başlıca beş ana bölümü içermektedir.
1998 yılında Genel Sağlık Sigortası,“Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarısı“ adı altında, Bakanlar Kurulu’nca TBMM’ye sunulmuş, ancak kanunlaşmamıştır.2000 yılında, Genel Sağlık Sigortası ile ilgili olarak,“Sağlık Sandığı“ adı altında tanımlanan bir kanun tasarı taslağı bakanlıkların görüşüne gönderilmiş ancak bu da sonuçlanmamıştır.
2. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM
2003 Yılı Sonrası Sağlık Politikaları: Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı
3 Kasım 2002 seçimlerinin hemen ardından dönemim hükümeti 16 Kasım 2002 tarihinde açıklanan Acil Eylem Planında “Herkese Sağlık“ adı altında sağlık alanında bazı hedefler belirlemişlerdir. Bunların bazıları aşağıda verilmiştir:
1-Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması,
2-Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamı altına alınması,
3-Sağlık kuruluşlarının tek çatı altına alınması,
4-Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk yapıya kavuşturulması,
5-Aile hekimliği uygulamasının seçilmesi,
6-Anne ve Çocuk sağlığına özel önem verilmesi,
7-Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
8-Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
9-Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri,
10-Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi,
11-Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi.
Dönemin hükümeti Sağlıkta Yeni Dönem adı altında gerçekleştirdikleri birçok değişikler açıklamalarıyla birlikte aşağıdaki gibi sıralamıştır.
2.1-İnsan Merkezli Hizmet İçin Zihniyet Değişimi
Kurumsal kaygıları bir tarafa bırakarak hizmetin odağında insanı koyan bir anlayışla yola çıktık. Hastalarımızın rehin tutulup acil servislerden çevrildiği, ambulans hizmetleri için ücret istendiği dönemi geride bırakıp, köylerde de 112 Acil Sağlık hizmeti sunabildiğimiz bir dönem yaşıyoruz. Vatandaşlarımızın sağlık hizmetlerine ulaşmalarında önündeki engelleri kaldırdık. Anne ve bebeklerin sağlık durumlarını takip ediyoruz.Doğumların sağlık personeli tarafından yapılıp, en gelişmiş aşıların kullanılmasını sağlıyoruz.Tüm Türkiye’de özel eğitim almış 2.526 sağlık personelimiz afet durumlarında müdahale etmek için hazır bulunmaktadır.Bütün hastanelerimizde hasta hakları birimleri bulunmaktadır.Ülkemizde bina, ekipman ve sağlık personelinin eksik olduğu yerlere öncelik tanıyarak bölgesel dengesizliklerin giderilmesi için gerekli çalışmaları yaptık.
2.2-Yaygın ve Eşit Sağlık Güvencesi: Genel Sağlık Sigortası
Genel Sağlık Sigortasının alt yapısı hazırlanana kadar sosyal güvenlik kuruluşları arasında uyum sağlamak için çalışmalar yapıldı. 5510 sayılı Sosyal güvenlik kuruluşlarının farklı ödeme mekanizmalarının ortadan kaldırıp tek bir ödeme sistemi yapılandırıldı.Genel sağlık sigortası primi ödeyen hastalar özel hastanelerde tedavi görmeye başlayıp,devlet hastaneleri ve SSK hastaneleri arasındaki fark ortadan kaldırıldı.5502 sayılı kanunla tüm sigorta kurumları Sosyal Güvenlik Kurumu adı altında tek çatı altında toplandı.Farklı sosyal güvenlik kurumlarına dahil hastalar eşit tedavi haklarına sahip oldu.5510 sayılı kanunla sosyal güvencesi olan hastalardan özel hastanelerden fark ücreti alınmaması sağlandı.
2.3-Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetlerinde Seferberlik
Temel sağlık hizmetleri alanında çok sayıda etkinlik ve proje gerçekleştirildi. Sağlıkta dönüşümü gerçekleştirirken geçmişten kalan alışkanlıklara sahip çıkıp geliştirmeye yardımcı olmuştur. Sağlık ocakları yeni görevler üstlenmiştir. Acil sağlık hizmetlerinde istasyon ve ambulans sayısı artırılmıştır. Afetlerde sağlık organizasyonu ve ulusal medikal kurtarma ekipleri (UMKE) adı altında bir kuruluş hayata geçirildi. Kronik hastalıklar için toplumsal hareket ve bilinç gelişimi gerçekleştirildi. Bulaşıcı hastalıklarla etkili bir şekilde müdahale edildi. Anne ve çocuk sağlığına yönelik ücretsiz destekler verilmeye başlandı. Çocuk nüfusunun aşılanma oranı artırıldı.Cinsel sağlık ve üreme sağlığı alanında hizmetlerinin geliştirilmesi sağlanmıştır.
2.4-Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Dönüşüm: Aile Hekimliği
Bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin, hastaların seçeceği doktor tarafından yürütülmesi ve doktor ile aile üyelerinin yakınlaşmasını sağlamış bulunmaktadır. Aile hekimleri bireylerin bebeklerinden aile içerisindeki en yaşlı kişiye kadar herkesin hastalıklarından sorumludur. Bireye yönelik tanı,tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri dışındaki hizmetleri sunmak için Toplum Sağlığı Merkezleri oluşturuldu.
2.5-Hastane Hizmetlerinde Zihniyet Değişimi
Sağlıkta ayrımcılık kaldırılarak kamu hastaneleri tek çatı altında toplandı. SSK hastaneleri devlet hastanelerine devredilerek hastalar arasındaki ayrımcılık kaldırıldı.Hastanelerimiz Ssklı, bağ-kurlu,devlet memuru,emekli veya yeşil kart ayrımı yapmaksızın herkese aynı hizmet sunuldu.Hastanelerimizde yerinden yönetim devri başlatıldı, kendi kaynaklarını kullanma serbestliği tanındı.Hastane hizmetlerinde yeniden yapılanmaya gidilerek cihaz eksikliğinin giderilmesi konusunda çalışmalar yapıldı.Hastalarımızın haklarının ihlal edilmemesi için her hastanemizde “Hasta hakları birimi“hayata geçirildi.Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi için gerekli çalışmalar yapılıp, 2007 itibariyle UHESA(Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı) ile güncel veriler toplanıp analiz edilmektedir.Özel hastanelerin tüm vatandaşlara açılması ile kamu ve özel ayrımı yapılmaksızın bütün kaynaklar hizmete sunulmuştur.
2.6- Performansa Göre Ek Ödeme, Kalite ve Akreditasyon
Daha önceleri hastanelerin ürettiği hizmetler karşılığında elde edilen gelirlerin bir kısmı çalışanlara veriliyordu.Sağlıkta Dönüşüm Programı ile performans göstergelerine bağlı olarak çalışanlara ödemeler yapılmaya başlandı.Bu sayede verimliliğin artırılması sağlandı ve hizmetlerin değerlendirilip üretenlere yansıtılması sağlandı.Hizmet talebi artırılıp doktorlarımızın büyük bir kısmı muayenehanelerini kapatıp,hastanelerde tam gün çalışmaya başladı.Uygulama sayesinde elektronik bilgi sistemlerine önem verilerek hastaların bekleme süreleri kısaltılıp,üst kuruma sevk sayısı azalmıştır.Hastanelerde verilen hizmetlerin verimli ve kaliteli olması için ülkemizde sağlık akreditasyonunda birlik sağlamak için bakanlık bünyesinde Kalite Koordinatörlüğü kurulmuş, ardından performans uygulama ve kalite çalışmalarını yürütmek için Performans Yönetimi ve Kalite Ölçütleri Daire Başkanlığı kurulmuştur.Hastanelerde verilen hizmetlerin değerlendirildiği “Hizmet Kalitesi Standartları“ belirlendi.
2.7-Sağlıkta İnsan Kaynakları Yönetimi
Dönüşüm sürecinin başlangıcında doktor ve hemşire sayılarındaki eksiklik dikkat çekmektedir. Ülkemizin ihtiyacı ve artan nüfusun hizmet talebi doktor ve hemşire sayısının artırılması kaçınılmazdır. Eğitim kalitesinden taviz vermeksizin sayının artırılmasına karar verilmiştir. YÖK 2008 Tıp Fakültesi öğrenci kontenjanını%30, hemşirelik meslek yüksekokulu öğrenci kontenjanını %15 artırmıştır. Sağlıkta insan kaynakları yönetiminde değişiklik yapılıp, kırsal kesimde görev yapmak üzere sağlık çalışanı görev almıştır. Kırsal ve kent arasındaki uçurum gibi farkın azaltılmasına çalışılmıştır. Diğer yandan temizlik, bilgi-işlem, güvenlik, yemek vb. işlerde çalıştırılacak kişilerde istihdam edilmiştir. Bölgeler arası sağlık personelinin dağılımındaki farklılıkların en aza indirgenmesi sağlanmıştır. Kalkınmada öncelikli yerlere özendirme çerçevesinde sözleşmeli personel istihdam edildi. Atamaların bilgisayar ortamında yapılması adaletsiz uygulamaların önüne geçilmiş oldu.Görev alacak aile hekimlerinin ve aile sağlığı hemşirelerinin uyum eğitimleri yapılmaktadır.Hemşirelik eğitiminin üniversite düzeyine getirilmesi hemşirelik hizmetlerinin hasta bakımına yönelik bilimsel disiplin haline getirilmesini sağlayacak Hemşirelik Kanunu çıkartılmıştır.
2.8-Ulusal İlaç Politikası
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda ilaçla ilgili ilk tespitler eski dönemlerde ilaç fiyatlarındaki artışın kanıta dayalı olmamasıdır. İlaç fiyatlandırmasına şeffaflık getirilerek, bunun sonucunca fiyatlarda ucuzlamalar olmuş ve fiyatlar Avrupa’nın en düşük fiyatları haline gelmiştir. Ayrıca ilaç fiyatlarındaki KDV oranı %18’den %8’e düşürülmüştür. Önceleri ilaçlarını sınırlı sayıdaki hastanelerden almak zorunda kalan, birçok kişinin de bundan dolayı ilacını SSK’dan alamayan ve eczanelerden parayla almak zorunda kalan SSK’lı kişilere eczaneden alma imkanı sağlanmıştır. Yeşil Kart sahibi kişilerin ayaktan tedavileri kapsam altına alındı ve eczanelerden ilaçlarının alınması sağlandı.Bu sayede vatandaşlar arasındaki ayrımcılık giderilmiş oldu.
2.9-Sağlık Bilgi Sistemi
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda tüm bileşenler arasında uyumun sağlanması için bütünleşmiş bir sağlık sistemine ihtiyaç vardır.Sağlıkta politikaların ve yönetim kararlarının bilgiye dayanması gerekmektedir.Sağlık bilgi sistemlerinin kurulması sadece teknolojik yatırımları gerçekleştirmez,sistemin oluşturulması ulusal ve uluslar arası sağlık bilişim standartları, kodlama,sınıflandırma ve terminolojinin belirlenmesi farklı düzeyde toplanan verilerin entegrasyonu bilgilerin karar süreçlerinde kullanılır hale gelmesine bağlıdır.Elektronik hasta kaydının öncüsü Aile Hekimliği Bilgi Sistemi uygulamaya alındı.Bugüne kadar uygulanan bölgelerdeki vatandaşlarımızın sağlık kayıtları tutulmaya başlandı.Teletıp Projesi hayata geçirilerek uzaktan raporlama hizmeti sağlandı.Sağlık Politika uygulayıcıları ve planlayıcıları için raporlama ve istatistik desteği sunan Karar Destek Sistemi uygulamaya alındı.Bu sayede hastalık yüküne yönelik demografik analizler yapılmaya başlandı.Hastalara, bilişimcilere ve sağlık çalışanlarına yönelik olarak Sağlık-NET devreye alındı.
2.10-Yatırımlarda Akılcılık
Kamu sağlık yatırımları yeniden planlandı. Yatırımların planlanması ilçe, il ve bölge düzeyinde incelemeler yapılarak yerel yöneticilerle birlikte yapıldı. Projeler öncelik sırasına ve önem sırasına göre yatırım bütçelerinde yerini aldı.“Hasta Odaklı” yeni hastaneler için ve bazı eski yapıların revizyonu için kamu-özel ortaklığı ile yatırımların yapılması sağlayacak mevzuat hazır hale getirildi.
2.11- Her Sağlık Bölgesine Bir Sağlık Şehri
Gelişmiş ülkelerin çoğunda sağlık sistemleri kalite standartları ve eşitlik ilkelerince nüfusu kapsayacak şekilde yapılandırılır. Ülkemizde sağlıkta bölgesel planlama çalışmalarında Bakanlığımız tarafından taşra teşkilatlarından görüş alınmış, yerelde yapılmış incelemelerde nüfus, coğrafi yapı, kapsadığı bölge, merkeze uzaklık, ulaşım, yerel ihtiyaçlar ve mevcut sağlık envanteri dikkate alınmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programından önce sağlık hizmetinin sunumu sağlık evi, sağlık ocağı, ilçe hastanesi, il hastanesi ve bölge hastanesi şeklinde aşağıdan yukarı tümevarım metoduyla yapılanmışken bu planlama ile referans merkez alınarak tümdengelim metodu kullanılmaya başlanmıştır.
2.12- İl Değerlendirmeleri: Karış Karış Seksen Bir İl
Ülkemizin sağlık göstergelerini bakanlık yetkilileri, sağlık tesislerini yerinde gördü ve inceledi. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında saha koordinatörleri illerimizin sağlık verilerini düzenli olarak yerinde değerlendirip takip etmektedir.Yerel yöneticilerle birlikte sorunlar konuşuldu ve çözüme kavuşmak için görevlendirilmeler yapıldı. Gidilen illere başka illerden de idareciler giderek mukayese yapılması sağlandı. İl değerlendirme çalışmaları aynı zamanda hizmet içi eğitim gibi haline getirildi. Böylece sağlık idarecileri deneyimlerini paylaşarak tecrübelerini artırma fırsatı bulmuştur. Yöneticilerin kendi kurumların dışından da bakmasına olanak sağlamıştır. Diğer kurumlarla ortak vizyon sağlanmıştır. Kurum yöneticilerinin birbirleriyle tanışması sağlanarak sorunları çözmek için istişare ortamı oluşturulmuş oldu.
2.13- Dinamik ve Sağlıklı İlişkiler
Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesine üye 53 ülkenin sağlık bakanları ve üst düzey yöneticilerinin başkanlığında oluşan heyetlerle katıldığı Kopenhag’daki 56. Avrupa Bölge Komitesi Toplantısına Türkiye’nin Sağlık Bakanı başkanlık etti. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Obezite ile Mücadele Bakanlar Konferansı Sağlık Bakanımız başkanlığında İstanbul’da yapılmıştır.
2.14-Sağlık Bakanlığının Yeniden Yapılandırılması
Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığının politikalar geliştiren, standartlar koyan, izleyen ve denetleyen konumda, ülkemizin sağlığa ayırdığı kaynakları etkili ve verimli kullanan ve bu konuda vizyon sunmaktadır. Bu anlayış neticesinde Sağlık Bakanlığına bağlı kuruluşların yerinden yönetim ilkelerine bağlı olarak yapılandırılmış ve bakanlığın planlama yapan bir örgüt yapısına dönüştürülmesi istenmektedir. Böylece “ tek elden planlama” görevini etkin olarak kullanmış olacaktır. Sağlık Bakanlığını tasarlanan konuma getirmek için Bakanlık Teşkilat Kanun Taslağı olmak üzere çalışmalar yapılırken, mevzuat yapısı içinde bir takım değişiklikler yapılmıştır. Yerinden yönetimi teşvik edici uygulamalar yapılmaya başlanmıştır.
2.15- Sağlık Harcamaları
Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesinde kaynakların yeterince verimli ve rasyonel kullanılmadığı görülmüştür. Bu dönüşüm sayesinde kaynakların etkili kullanılarak adil bir sağlık sistemi oluşturulmuştur. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi için kaynakların daha verimli kullanılması ve kaynakların artırılması gerekmektedir. İleri teknoloji kullanımı sonucu maliyetlerin arttığı doğrudur, etkili maliye politikalarımız sayesinde oluşacak yüksek maliyetleri önlediğimizi düşünüyoruz.
3. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM - DEĞERLENDİRMELER VE ELEŞTİRİLER
Bu aşamaya kadar dönemin hükümetinin Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında yapmaya çalıştıkları ve yaptıklarını düşündüklerini yazdık. Şimdide hizmet kullanıcıları açısından yapılan değerlendirmelere bir bakalım.
3.1.TTB Genel Sekreteri Eriş Bilaloğlu konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Bakanlık tarafından risk olarak görülen durumlardan birinin sağlık çalışanı sayısının az olduğu yönünde yaptığı açıklamalardır. Çözüm önerisi olarak niteliksiz ve altyapısız hekim yetiştirme olmaması gerektiğini dile getirmiştir.Tıp fakültelerinin sayısının gittikçe arttığını, 2007–2008 yılında tıp fakültelerine 4 bin 980 öğrenci alınırken, bu sayının 2009 yılında 6 bin 412'ye yükseldiğini aktardı. Türkiye için yeterli hekim sayısının 109 bin 446 olduğunu söylemiştir.Yetersiz hekim sayısı diye bir şey olmadığını bakanlığın ucuz işgücü olarak kullanacak işsiz hekime ihtiyacı olduğunu söylemiştir.
Bakanlığın doktorlara özel sektör tarafından yüksek ücret verilmesinin Sağlık Dönüşüm Programı için risk oluşturduğunu, Türkiye'de özel hastanelerde yaklaşık 10 bin hekim çalışıyor. Bunların hepsi de tam gün çalışmıyor.Bakanlığın özel sektörün gelişmesini dengeli bir gelişme altına aldık iddialarına karşın, 2 yıl içinde özel hastanelerin sayısında %26’lık artış olduğunu ve bu arştın belli gruplarda meydana geldiğini dile getirmiştir.
Bilaloğlu, bakanlığın hastaneleri sınıflandırmasını da eleştirerek, bu şekilde vatandaşlarında sınıflandırılmasına göz yumulduğunu, sağlık harcamalarındaki en büyük payın teknolojik yatımların aldığını, sağlığa ayrılan payın artırılmadığını Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulanabilirliğinin kalmadığını dile getirmiştir.
3.2 Sağlık Memurları Derneği Genel Başkanı Bülent Keskin konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
"Anayasamızın Sosyal Devlet ilkesi gereği sağlık hizmetinde sorumlu devlet bu görevini Sağlıkta Dönüşüm ile yerine getirmek istemediğini, bu işi Kamu İhale Kurumunu dışarıda bırakacak şekilde her türlü suiistimale açık hale getirerek, Hizmet Alım Sözleşmelerini yapan sağlık kuruluşlarının idarecilerine bırakmadığını, böylece sağlık kuruluşları bir süre sonra sağlık işletmesi haline getirileceğini söylemiştir. Sağlıkta Dönüşüm Projesinde Genel Sağlık Sigortası, Aile Hekimliği, Sosyal Güvenlik Kurumlarının birleştirilmesi, kamuya ait hastanelerin il özel idarelerine devredilmesi, Hizmet Satın Alma sözleşmeleriyle sağlık çalışanlarının tam zamanlı olarak çalışmaya zorlanması bunların çözüm üretmeye değil özelleştirmeye yönelik çalışmalar olduğu dile getirmiştir.
"Önce Düzce’de başlatılan Aile Hekimliği; sağlık ocakları yerine Aile Hekimliği sistemi yerleştirilmiştir.Sisteme bakıldığında pratisyen hekimlere muayenehane haline getirilmiştir. Tabip seçme özgürlüğü adı altında sistem sağlık açısından her hangi bir fayda sağlamayacağı gibi maddi anlamda külfet olacaktır "demiştir.Aile Hekimliği sisteminin ülkemiz için uygun olamadığının, sağlık sistemine bakış açısının hastayı iyileştirmek değil, özel kuruluşların hastalar üzerinde kar elde etmeyi amaçlayan bir sistem olduğunu söylemiştir.Uygulanması halinde sağlık harcamalarında artış, sağlık çalışanları için düşün ücret demek olduğunu,sağlık ocaklarının nicelik ve nitelik olarak geliştirilmeye çalışılmalıdı" demiştir.
"Genel Sağlık Sigortası Modeli Anayasanın Sosyal Devlet İlkesi gereği ferdin en tabii hakkı olan sağlık hizmetinin hak olmaktan çıkarıldığı modeldir. Devletin sağlık hizmetlerinin sunumundan, denetlenmesinden ve finansmanından çekilip her şeyin özel şirketlere bırakılması halkın sağlığı ile oynanması demektir.Örnek alınan Avrupa Birliği ülkelerinde de bu model uygulanmamaktadır.Genel Sağlık Sigortası ile Sosyal Güvenlik Kurumu tedavi için genel veya özel ayrımı yapmayacaktır, hizmetin sözleşme yapılan kurumdan alınacağını "dile getirmiştir. Genel Sağlık Sigortası ile sağlık ocaklarının işlevini kaybedeceğini, pratisyen doktorlar Aile Hekimi olup, ebe, hemşire, sağlık memurlarının daha güç şartlarda çalışan ve sosyal güvencesi olmayan çalışan haline gelecektir" demiştir.
Toplumun sağlığını hiçe sayıp, çalışanların iş güvencesini elinden alan ilaç ihaleleri ve hizmet alım ihalelerinin özel sektöre verildiği bir sistemdir demiştir.
3.3 Mersin Tabip Odası Başkanı Aytuğ Atıcı konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Mersin Tabip Odası Başkanı Aytuğ Atıcı, sağlıkta uygulanan programın aslında bir ’özelleştirme hareketi’ olduğunu iddia ederek, "Sağlıklı Dönüşüm Programı"nın Türkiye için uygun olmadığını ve aynı zamanda da çok pahalı bir sistem olduğunu anlatmıştır. Aytuğ Atıcı, halktan ’katılım payı’ alınmaması halinde sistemin çökeceğini her fırsatta dile getirdiklerini ancak yetkililere seslerini duyuramadıklarını ifade ederek, programın ilk ayağını oluşturan ’Aile hekimliği uygulamasının ise hala istenilen düzeyde hayata geçirilemediğini, başlangıçta sevk zinciri uygulanmadığı için memnun gibi görünen vatandaşın, bugün gelinen noktada isyan ettiğini savunmuştur.
Yapılan düzenlemelerin ardından birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamına giren sağlık ocaklarının yanı sıra Aile Hekimliği Merkezleri’ne başvuruda bulunanlardan da ’katılım payı’ alınmasının zorunlu hale getirildiğini vurgulayan Atıcı, bunun yanında katılım payı oranının da yüzde 50’lik bir artış gösterdiğini söyledi. Atıcı, Yeşil Kart sahiplerinin de söz konusu uygulamaya dahil edilerek, ’katılım payı’ ödemek zorunda kaldığının altını çizerek, ’Kamu Hastane Birlikleri Yasa Tasarısı’na da tepki
göstermiştir. Söz konusu yasa tasarısının hastanelerin de özelleştirilmesine imkan sağlayacağını ileri süren Atıcı, "Tasarıyla birlikte kar etmeyen hastanelerin geri plana itilerek kapatılması ya da kar eden kurumlar haline getirilmeleri öngörülüyor. Yani hastayı müşteri yerine koyan ve sadece kar amacı güden hastanelerin yaşayabileceği bir sistem kurulmaktadır" demiştir.
3.4 Tüketiciler Birliği Genel Başkanı Nazım Kaya konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Sağlıkta katkı payı uygulamasının, hukuksuz ve haksız bir aldatmaca olduğunu iddia ederek, dönüşüm projesini 'ölüşüm' projesi diyerek eleştirmiştir.
Kişilerin sağlık kurum ve kuruluşlarındaki muayenelerinden sağlık ocakları ile aile hekimliği muayenelerinde 2 lira, devlet hastanelerinde 8 lira, özel sağlık kurumlarında 15 lira muayene katılım payı ödediklerini belirterek, yapılan uygulama ile başvuru merkezlerine çok sayıda şikayet geldiğini açıklıyor. SGK’ya bağlı çalışan ve emeklilerin tedavi masraflarının sigortadan karşılanması gerekirken katkı payının alındığını dile getiriyor. Hiç bir geliri olmayan yeşil kartlı hastalardan da katkı payı alındığını ve bunun Anayasanın sosyal hukuk devleti ilkesi ile bağdaşmadığını dile getirmiştir.
3.5 Sated Eski Yönetim Kurulu Başkanı Mustafa Sarıkaya konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde yapılanlar ve yapılmak istenenler biz sağlık çalışanlarını etkilediği gibi halkı da etkilemektedir. Mesleki sivil toplum örgütlerinin karşı çıkmasına rağmen halen devam edilmek istenmesidir demiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programının bir çok olumlu yanında olumsuz yanları da mevcut olduğunu, Hizmet Satın Alma İhalelerinin iptalinden sonra her kurum teşhis ve tedavide kullanacağı cihazlarla birlikte eleman çalışma şartı koymuştur, aynı laboratuarda üç ayrı cihaz üç ayrı firmaya ihale edilebilip, her firma kendi elemanını çalıştırarak personel arasında sözleşmeli-kadrolu ayrımı yapılmakta olduğunu ve çalışanların bilgisizliğinin bir çok problemi beraberinde getirmekte olduğunu dile getirmiştir.
Sağlık Bakanlığı’nın hekim dışında çalışan personele görev, yetki ve sorumlulukları ortaya koymayarak ‘diğer sağlık personeli, yardımcı sağlık personeli’ gibi tanımlamalar yaptığını belirtmiştir. Sağlık Bakanlığının sağlık personelinin her bölümde her işi yapar düşüncesinin devam ettiğini vurgulamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde sağlık çalışanlarının özlük hakları ve ekonomik yönden düzenleme öngörülmediğini, bunun çalışanların motivasyonunu kötü etkilediğini söylemiştir.Yapılan düzenlemelerin; çalışanların iş güvencesini ortadan kaldıran, sözleşmeli sağlık personeli olarak göreve zorlanan, sağlık alanında yapılan işlemlerin bir bütün olduğunu unutan, hastalara müşteri sağlık çalışanlarına işveren gözüyle bakıp kar-zarar dengesini tutturmaya çalışan bir düzen getirmeye çalışılmaktadır demiştir.Genel Sağlık Sigortası, Aile Hekimliği Uygulaması, Sosyal Güvenlik Kurumlarının birleştirilmesi Kamu hastanelerinin İl özel idarelere devri ile özelleştirme çalışmaları olduğunun gün gibi ortada olduğunu dile getirmiştir.
3.6 Türk Sağlık Sen Erzurum Şube Başkanı Atilla Soylu konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Sağlıkta tam gün yasa tasarısı doktorların lehine olurken, diğer sağlık personelinin aleyhine bir durum olduğunu ileri sürmüştür. Sağlıkta çalışma barışını bozacağını, söz konusu yasa tasarısının hemşire, teknisyen, ebe ve diğer sağlık çalışanlarının ekonomik mağduriyetine neden olacağını ifade etmiştir. Hekimlerin maaş ve döner sermayelerinin arttırılmasına karşın, diğer sağlık personelinin madur olduğuna dikkat çekmiştir.Tam Gün Yasa Tasarısının diğer sağlık çalışanları lehine de gözden geçirilmesi gerektiğine dikkat çekmiştir.Ekip çalışması olan sağlık hizmetinde çalışanlar arasında ücret dengesizliği yapılmaması gerektiğini, diğer sağlık çalışanlarını da göz ardı edilmemesi gerektiğini ve sözleşmeli personele kadro verilmesini gerektiğini dile getirmiştir.
3.7 Kocaeli Tabip Odası Başkanı Dr. Esra Yüksek konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Hükümetin sağlıkta kaliteli hizmet sunumuyla ilgili idari tedbirleri ilişkin yorumlarında, “Hizmet, ilaç vb. ürün tedarikinde fiyatlarda düşüş sağlanması, talebi dengelemek için vatandaşın hizmet alırken ödediği katkı payında düzenleme ve hastanelerde sunulan hizmete göre fark alınması başlıklarının telaffuz edildiği paketin toplam çıktısı nettir: Sağlık çalışanlarının emeğinin daha fazla sömürüldüğü, hizmetin ve kullanılan malzemelerin niteliğinin düştüğü, buna rağmen katkı payında ‘küçük küçük’ artışlarla ve fark ücretleriyle vatandaşın cebinden paranın alındığı bir hizmet sunumu.” diye konuşmuştur.
Dr.Yüksek, açıklamasında şu görüşlere yer verdi:
“-18 Eylül 2009 Cuma günü hükümet ‘küçük küçük’ katılım payı tebliği yayımlandı. Tebliğe göre, yeşil kart sahipleri de katılım payı uygulamasına dahil edilmiş durumdalar. Ötesi; birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve aile hekimliği muayenelerinde de katılım payı alınacak. Bilindiği gibi yeşil kart ile ilgili düzenlemenin adı ‘Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun’dur. Yani ödeme gücü olmayanlardan bile katılım payı alınacaktır. Hem de tebliğe göre, her bir reçete için ayrı ayrı muayene katılım payı hesaplanacaktır. Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerinde 2, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında 8, özel sağlık kurumlarında 15 TL katılım payı alınacaktır”
“Bu Tedbirler Zenginler İçin”
Hükümetin son tedbirlerinin zenginler için olduğunu öne süren Kocaeli Tabip Odası Başkanı Dr.Esra Yüksek, açıklamasında şunları söyledi:
“-Halkın çoğunluğu için yaşam işsizlik, zamlar, sağlık kuruluşuna gidebilenler için katkı payı ve fark uygulamalarıyla iyice katlanılmaz olmuştur. Hükümetin halkın sağlığı açısından yarattığı tehdidin yanında domuz gribi gibi hastalıkların yarattığı risk çok hafif kalmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın gönüllü gözlemcilerinin hafiyelik yerine orta vadeli programa dayanacak vatandaş bulmaları yerinde olacaktır. Türk Tabipleri Birliği bütün sağlık çalışanları ile birlikte bu tablonun halkın sağlığını bozmaması için, eşitsizlikleri-sömürüyü azaltacak politikaların uygulanmasını zorlayacak, hekimler başta olmak üzere sağlık çalışanlarının özlük hakları için somut taleplerle mücadele edecektir. Sağlık hakkının alınıp satılamayacağını, kısıtlanamayacağını, tasarruf yapılamayacağını, eşit, ücretsiz ve ulaşılabilir olması gerektiğini herkesin duyabilmesi için şimdi her zamankinden daha fazla yüksek sesle söyleyecektir. Orta Vadeli Programa karşı çıkma programını kısa vadede hep birlikte yürürlüğe koymak Türk Tabipleri Birliği’nin bütün emekçilere çağrısıdır.”
4. DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
4.1 DEĞERLENDİRME
“Sağlıkta eşitsizlikleri ortadan kaldırmak” iddiası ile ortaya atılan ve mevcut sistemi tamamen göz ardı etmeden ve hatalı yerlerini düzelterek geliştirmeyi hedeflediğini söyleyen ve bu nedenle kendisini bir reform programı olarak kabul etmeyen bu program, özünde daha önceki hükümetler tarafından defalarca gündeme getirilmiş olan ve yeni bir sisteme geçme iddiasındaki ve uygulama alanı bulamamış reform programlarından hiç de farklı bir proje olmayıp, mevcut yapıyı bırakın değiştirmeyi tasfiye eden “sağlık ve sigortacılık sisteminde tam bir özelleştirme” programıdır. Ve bu program ülke gerçeklerine, daha iyi bir sağlık hizmeti verilmesi ve sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi niyetine değil dış güçler tarafından dayatılan ve niyet mektupları ile hükümete kabul ettirilen bir planın parçası olarak gündeme gelmektedir.
Programın en doğru olan ve giriş kısmında belirtilen “bütün dünyada sağlık sorunlarını tamamen çözmüş bir ülke tanımlamak zordur,” ifadesi ile zaten baştan başarısız olacağının önceden kabul edildiği vurgulanmaktadır. Programda da belirtildiği gibi sağlık hizmetlerinde verimlilik ve kalite kavramı ile ne ifade edildiği tam olarak açıklanmadığı gibi, bir yandan sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulmasından bahsedilirken, diğer taraftan özel teşebbüsün hizmet ağında yer alması ile ülke kaynaklarının verimli kullanılacağı ve bunun herkesin kolayca erişebileceği bir fırsat yaratacağı söylenmektedir. Verimliliği arttırmak için projeye göre hizmette rekabet ortamının yaratılması.; özel teşebbüsün hizmet ağı içinde yer alması; kalite uzmanlarının yetiştirilmesi ve sektörde istihdam edilmesi ; performans göstergeleri belirlenerek çalışanlara performansa göre ödeme yapılması önerilmektedir.Yerli yersiz ve anlamı bilinmeden kullanılan ve her isteyenin kendi keyfine göre yorumladığı ve sağlık hizmetlerinde verimlilik, kârlılık, kalite kavramları ile performansa göre ücretlendirme kavramlarını tartışmak gereklidir.
Sağlık hizmetlerinde özelleştirmenin hem halka ve hastalara ve hem de çalışanlara neler getireceği o zaman daha iyi anlaşılacaktır. Sektörün bakanlığı sadece kendi kurumları ile ilgili istatistik üretmiş ve bu istatistikler bilgiye çevrilmemiş ve yönetim amacıyla kullanılamamıştır. Bu nedenle sağlıkla ilgili yorum ve değerlendirmelerin yapılabileceği sağlıklı bir bilgi toplama ve değerlendirme sistemi kurulması herhalde hem mevcut durumun doğru değerlendirilmesi ve hem de özelleştirme ve GSS ile ne gibi başarılar veya felaketler yaşanacağının göstergesi olurdu.
İster özel ister kamu olsun bir işletmenin yaşaması ve kârlılığı şu eşitliğe bağlıdır.Sistemin verimliliği veya karlılığı (net gelir)= bütün gelirler-bütün giderler(harcamalar) Sağlık hizmetlerinde bu gider kalemleri teşhis (muayene, laboratuar, görüntüleme, endoskopik vb. tanı araçları, konsültasyonlar), tedavi ( girişim, ilaç ve tıbbi ve sarf malzemeleri), çalışan giderleri ve masraflar, otelcilik, yeme-içme, sevk ve ulaşım giderleri, ölüm ve sakatlıklar ve bunların hem kişiye hem de sisteme getireceği maliyetler olmak üzere alt guruplara ayrılabilir. Bu gider kalemleri büyük oranda hekimin vereceği karar ve değerlendirmelere bağlı olacaktır. Bilindiği gibi hekimlik objektif değil subjektif bir meslektir. Tanıya ulaşmada kullanılan olanaklar (laboratuar, görüntüleme ve endoskopik yöntemler, konsültasyon vb.), koyduğu teşhis veya teşhisler ve daha sonra kullandığı tedavi yöntemleri, hasta yatırılmaları, girişimler ve girişim şekilleri tamamen bu hekimin kişisel olarak değerlendirme ve kanaatine uygun olarak verdiği kararlara göre değişmektedir. Aynı hastanın farklı hekimlerce muayenesi ve tedavisinde izlenen yol, yapılan işlemler, tedavi ve girişimler ve sonuçlar hiçbir zaman birbirini tutmaz. Bu nedenle, sonuçlar ve maliyetleri de değişken olacaktır.Hekimlere bu işleri aynı şekilde ve aynı standartta yaptırtacak bir program ve yöntem henüz keşfedilmiş değildir. Hekimin başındaki patron kim olursa olsun hekim gene kendi yaptığı işin patronu olacaktır. Yapılan işin kalitesi ve verimini belirleyecek tek faktör bu hekimin iyi yetiştirilmesi, yeteneği, iyi niyeti, insan sevgisi ve hastaya olan saygısı olabilir.Bu Sağlık hizmetlerine birinci belirsiz değişkendir.
İkinci belirsiz değişken ise hastalardır: Hastaların çoğu zaman hastaneye gelmelerinin sebebi belirli ve organik bir rahatsızlık olmaktan çok, kendi belirlediği hastalıklar, bunların kendi istekleri doğrultusunda tedavileri ve bunlara göre yapılacak girişimlerdir. Hasta, hekimin teşhis ve tedavisinden çok kendi endişesini giderecek ve onu tatmin edecek işlemlerin yapılmasını ve tedavilerin verilmesini istemektedir. Bir hastayı tatmin eden bir tedavi ve yaklaşım diğer bir hastada tatminsizliklere neden olabilmektedir.
Burada hasta veya yeni anlayışa göre müşteri memnuniyetini sağlayan husus, hekimin hastanın isteklerine göre hareket etmesidir. Hekim ne kadar hastanın emrine oynarsa müşteri memnuniyeti o kadar artar.
Üçüncü belirsiz değişken ise tıbbi endüstridir. Bugün yapılan birçok tıbbi uygulama, teşhis ve tedavide kullanılan malzeme, ilaç tedavileri ne hastanın ne de hekimlerin isteği sonucunda alınmakta ve kullanılmaktadır. Bu ilaçlar ve malzemelerin büyük bir kısmı bu maddeleri üreten ve pazarlayan çoğunluğu uluslararası büyük şirketlerin yerli acentelerinin satış faaliyetleri sonucu alınmakta ve kullanılmaktadır. Hastanelerde ve sağlık ocaklarında neredeyse her ilacın ve malzemenin satışı için faaliyet gösteren ve sayıları bu kuruluşlarda çalışan hekimlerden az olmayan temsilci ordusu görev yapmaktadır. Bunlarla ilgili basına ve mahkemelere intikal etmiş tonlarca dava, belge ve kanıt mevcuttur.. Sistem artık hasta olmasalar dahi insanları, hastane kapılarından hiç ayrılmayacak ve ömür boyu tedavi görecek ve izlenecek, kendilerine empoze edilen ilaçları nedenini sorgulamadan kullandıracakları kobaylar olarak görmektedir.
Örnekler çoğaltılabilir.Yukarıdaki denklemde özel sağlık kuruluşları ve hastanelerin davranışı ve kamu hastanelerinin ve sigortalarının tutumları farklı olacaktır. Özel sağlık kuruluşları yaptıkları her işlem ve verdikleri her hizmet için para kazanacakları için bunların izleyeceği yol, giderler kaleminde yer alan hastanede yatış sürelerinin, muayene, kontrol ve konsültasyon sayılarının, yapılan tetkik, görüntüleme ve endoskopik incelemelerin, kullanılan ilaç ve malzemelerin, ameliyat ve girişimlerin sayısının ve benzeri birçok gereksiz işlemlerin sayısını arttırmaya çalışacaklar ve bu şekilde çalışacak elemanları tercih edeceklerdir. Projede verimliliğin bu anlamda kullanıldığının bir kanıtı da hastanelerin doluluk oranlarının düşük olması olarak gösterilmesidir. Halbuki gerçek verimlilik gereksiz işlemlerin azaltılması yanında hastaların yatış ve iyileşme sürelerinin kısaltılması ile yatış ve doluluk oranlarının azaltılmasıdır. Bu tür işlem verilerinin arttırılması eğer verimlilik olarak kabul edilebilirse, bu özel şirketler için gerçekten de verimliliktir ve onların kârlarını arttıracaktır. Bugün bunu Sigortalı hastaların kamu hastaneleri ile özel hastanelerden aldıkları hizmetlerde görebilmekteyiz. Bu hastanelerde tedavi gören hastaların faturaları oldukça şişkin olup nerede ise sevk edilen az sayıdaki hastanın tedavi maliyeti ve giderleri kamu hastanelerinde tedavi gören hastaların tümünün tedavi maliyeti ve giderlerine yaklaşmaktadır. Bu anlayış mevcut kamu sosyal güvenlik kuruluşlarının iflasının da başlıca nedenlerinden biridir. Özel kuruluşlar hizmette değil kârlılıklarını arttırmada ve rakiplerini devre dışı bırakmada rekabet içinde olabilirler. Programda bahsedildiği gibi özel teşebbüsün hizmet ağında yer alması ne ülke kaynaklarının verimli kullanımına ne de herkesin kolayca erişebileceği hizmet sunumuna yol açacaktır. Zorunlu sağlık sigortası bu tür artan giderleri karşılamaya yetmeyeceği için giderek sigorta primleri arttırılacak, hizmetlerden ayrıca katkı payı alınacak, hastalar özel sigortalar da yaptırtmaya özendirilerek bu giderlerin bir kısmının oradan ödenmesi önerilecek veya hastadan bu fark katkı payı veya hizmet bedeli olarak nakit olarak tahsil edilecektir. Giderek pahalı ve kronik hasta bakım hizmetleri (organ nakilleri, kanser tedavileri gibi) bu sigorta şemsiyesi dışına çıkarılacaktır. Hastaneler kârlarını arttırmak için de istihdam ettikleri personel ve doktoru azaltarak ve en ucuza çalışacakları istihdam ederek personel giderlerini de en asgari seviyeye indirmeye çalışacaklardır. “ Özel sağlık kuruluşları ... kâr amacı gütmeyecek ve her türlü yatırım ve planlamada gereklilik ve verimliliği ön planda tutacaklarsa niçin bu piyasaya girsinler. Sağlık ve sigorta hizmetlerinin çoğunlukla özel kuruluşlar tarafından verildiği batı ülkeleri bizzat kendi ifadeleri ile, bir sağlık krizi içinde olup bu ülkelerde sağlık giderleri hızla artmaktadır.
Genel sağlık sigortacılığında, ödeme gücü olmayan vatandaşların sigorta primlerinin devlet tarafından karşılanacağı söylenmektedir. Kamu ile ilgili hiçbir konuda kaynak bulamayan devletin, giderek artacak olan bu katkı paylarını da ödeyebileceği şüpheli olup bu da muhtemelen diğer prim ödeyen sigortalılara yüklenecektir.Sistemin yaşayabileceği ve hizmet verebileceği sistemlerde, giderlerin azaltılması amacıyla gider kalemlerindeki gereksiz işlemlerin azaltılması amaçlanmaktadır. Bu çalışmalar aynı zamanda bakım ve tedavi giderlerini azaltırken hizmet kalitesini de yükseltmektedir. Kamu yararını gözeten ve koruyan sistemde performans tanımı değişmektedir. Burada tanım, bir taraftan yapılan işlem ve gider kalemlerini arttırmak değil, azaltmak ve optimuma indirmek; diğer taraftan hasta bakım ve tedavi sürelerinin kısaltılması, komplikasyon, mortalite oranlarının, ortalama hastanede kalma ve malûliyet oranlarının azaltılması, gibi bir kavrama dönüşmektedir. Burada hekim performansı, yaptığı değil, yapmadığı fakat genel olarak tanı ve tedavisindeki başarısına göre ölçülür.
Projede, “ hizmette kullanılan cihaz ve tıbbi sarf malzemelerinin uluslararası normlara uygun olarak standardize edilmesinin hizmet verimini arttıracağı ve bunun hem uluslararası sağlık hizmetinin yolunu açacağı ve hem de insanımıza “uluslararası sağlık hizmeti sunulmasını güvence altına alır,” denmektedir . Uluslararası standartta malzeme kullanımının nasıl zaman ve malzeme israfını önleyeceği ve kaliteyi yükselteceği ve ekonomiye katkı sağlayacağı açık değildir. Burada hizmetin verilmesinde hekimler ve hekimlik sanatının değil, kullanılan malzemenin ve cihazın önemli olduğunu savunan ve hekimin işlevinin ne olduğunu kavrayamayan bir anlayış yatmaktadır. Diğer taraftan sağlık hizmeti, pazardan alınabilecek mamül bir ürün değildir.Bu uygulamalarla hekimlerle hastaların arasındaki para ilişkisi belki kısmen kesilebilir fakat bu sefer hastane patronları ile hastalar arasında para ilişkisi başlar.Temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği: Kırsal bölgede aile sağlık ocağı yapıları desteklenerek güçlendirilecek, fakat şehirlerde bu işi aile hekimi adı altında çalışan pratisyen ve uzman hekimler yapacaklar. Yetersiz alt yapının olduğu kentlerde serbest hekimlik ve özel sağlık merkezleri sistemde yer alabilecek. Burada kırsal bölgelerin tersine önce şehirlerde sonra kırsal kesimde sağlık ocağı tarzında birinci basamak örgütlerinin tasfiye edileceği ve giderek buraların da özelleştirileceği anlaşılmaktadır. Bu serbest hekimler Sağlık Bakanlığı'nca belirlenmiş tarifeler üzerinden kendilerine gelen hastaların muayene ücretlerini daha sonra Genel Sağlık Sigortasından alacaklardır. Özel muayeneler artık birinci basamak hizmeti veren özel birinci basamak polikliniklerine dönüşecektir. Hasta hastaneye gitmesi gerekirse buradan sevk edilecek veya doğrudan kendi isteği ile giderse ayrıca bir ücret daha ödeyecektir. Burada görülen tek temel değişim ise gene bir sürü iyi dilek ve temenni ile süslenmiş bir özelleştirme olup hastanelerdeki özelleştirmenin birinci basamağa uzanan bir parçası olarak düşünülmüştür.
4.2 SONUÇ
Sağlıkta dönüşüm projesi, zorunlu genel sağlık sigortacılığı ve diğer taraftan sağlık sektöründe örtülü ve açık özelleştirmesi dışında, geçmişte yapılanları minnetle anmakta fakat bunları artık geçerli görmemektedir. Fakat, 1990 ve sonrası Sağlık Reformu adı altındaki özelleştirme projelerini desteklemekte ve bu çalışmalarda öngörülen “hastanelerin özelleştirme ve özerkleştirilmesi konusundaki yapılan çalışmaların sonuçsuz kalmasını üzüntü ile karşılamaktadır. Bu projenin başarılı olacağı hakkındaki tek kanıt, sağlık işlerinin verimlilik, insan merkezlilik, güler yüzlülük, katılımcılık, uzlaşmacılık, gönüllülük vb. gibi dilek ve isteklerle yürütüleceğinin belirtilmiş olmasıdır. Fakat bunların nasıl olacağı, sistemde nasıl yer alacağı ve hayata geçirileceği belirtilmemiştir.İşletmelerde verimlilik, insan merkezlilik, uzlaşmacılık, katılımcılık, hizmette rekabet gibi istekler sadece tüzük veya yönetmeliklere yazılmakla sağlanamamaktadır.
Projede sağlık hizmetlerinde gerçek anlamda verimlilik ve kalitesini arttırılması için özelleştirme, iyi niyet ve temennilerden başka hiçbir yöntem ve mekanizma tanımlanmadığı için bu konuda ayrıntılara girilmeyecektir.Sağlıkta Dönüşüm Projesi ülkemizin sağlık sorunları ve şu anda mevcut olan kamu hastaneleri ve sigortacılığının işleyişi, mevcut durumu, iyi ve kötü tarafları ve sorunlarının nedenleri irdelenmeden ve çözümlenmeden IMF'nin özelleştirme ve kamu sektörünün küçültülmesi ve tasfiyesi ve Avrupa birliği'nin baskıları ve zorlamaları sonucunda getirilen ve bu nedenle üzerinde fazla çalışılmamış ve olgunlaşmamış bir programdır. Başlangıçta belirtilen sorun ve gerekçelerle hiç ilgisi yoktur. Çünkü mevcut yapıda bazı iyileştirmeleri yapmak, merkezi bir yapıda, Devlet ve Sigorta Hastanelerinin kamu mülkü olmasından dolayı daha kolay ve etkili olacaktır. Mevcut kamu sigorta ve hastaneciliğinde bu konularda bilgi birikimi ve tecrübeler geliştirildiği gibi bazı başarılar da sağlanmıştır. Bu deneyimlerden yararlanılmamış ve bahsedilmemiştir
5. KAYNAKLAR
1. Dünya Sağlık Örgütü. 21. Yüzyılda Herkese Sağlık. WHO : Copenhagen: WHO Publications; 1998.
2. Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığının Değişen Rolü, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2007
3. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. WONCA ; 2002
4. OECD Health Data, OECD Publications, 2001.
5. Sağlıkta e-Dönüşüm, Sağlık Bakanlığı, Ankara 2007
6. Sağlıkta e-Dönüşüm İlerleme Raporu, Sağlık Bakanlığı, Ankara 2008
7. OECD Sağlık Sistemleri İncelemesi-Türkiye,2008
8. E-Sağlık ve Teletıp, T.C. Sağlık Bakanlığı,2008
9. Sağlıkta Dönüşüm Programı,Sağlık Çalışanlarına Ne Getiriyor/Götürüyor ?, SATED Yönetim Kurulu Başkanı, Mustafa SARIKAYA, 2005
10. Hükümet'in Sağlık Politikası, Kocaeli Tabip Odası Başkanı, Dr. Esra Yüksek,2009
11. Tam Gün Yasa Tasarısı Doktor Yanlışı mı ? , Türk Sağlık Sen Erzurum Şube Başkanı, Atilla Soylu, 2009
12. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROJESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ, Sağlık Memurları Derneği Genel Başkanı, Bülent KESKİN,2006
13. Tabiplerden `sağlıkta Dönüşüm` Tepkisi, Mersin Tabip Odası Başkanı, Aytuğ Atıcı, 2009
14. Sağlıkta dönüşüm projesi ölüşüm projesine döndü, Tüketiciler Birliği Genel Başkanı Nazım Kaya,2009
15. Sağlık Bakanlığı Web Sitesi, www.saglik.gov.tr, 2009
1. GİRİŞ - DÜNDEN BUGÜNE SAĞLIK POLİTİKALARIMIZ
1.1 - 1920-1923 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.2 - 1923-1946 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.3 - 1946-1960 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.4 - 1960-1980 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1.5 - 1980-2002 Yılları Arasında Sağlık Politikaları
2. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM
2003 Yılı Sonrası Sağlık Politikaları: Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı
2.1-İnsan Merkezli Hizmet İçin Zihniyet Değişimi
2.2-Yaygın ve Eşit Sağlık Güvencesi: Genel Sağlık Sigortası
2.3-Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetlerinde Seferberlik
2.4-Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Dönüşüm: Aile Hekimliği
2.5-Hastane Hizmetlerinde Zihniyet Değişimi
2.6- Performansa Göre Ek Ödeme, Kalite ve Akreditasyon
2.7-Sağlıkta İnsan Kaynakları Yönetimi
2.8-Ulusal İlaç Politikası
2.9-Sağlık Bilgi Sistemi
2.10-Yatırımlarda Akılcılık
2.11- Her Sağlık Bölgesine Bir Sağlık Şehri
2.12- İl Değerlendirmeleri: Karış Karış Seksen Bir İl
2.13- Dinamik ve Sağlıklı İlişkiler
2.14-Sağlık Bakanlığının Yeniden Yapılandırılması
2.15- Sağlık Harcamaları
3. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM - DEĞERLENDİRMELER VE ELEŞTİRİLER
3.1.TTB Genel Sekreteri Eriş Bilaloğlu
3.2 Sağlık Memurları Derneği Genel Başkanı Bülent Keskin
3.3 Mersin Tabip Odası Başkanı Aytuğ Atıcı
3.4 Tüketiciler Birliği Genel Başkanı Nazım Kaya
3.5 Sated Eski Yönetim Kurulu Başkanı
3.6 Türk Sağlık Sen Erzurum Şube Başkanı
3.7 Kocaeli Tabip Odası Başkanı Dr. Esra Yüksek
4. DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
4.1 DEĞERLENDİRME
4.2 SONUÇ
5. KAYNAKLAR
1. GİRİŞ - DÜNDEN BUGÜNE SAĞLIK POLİTİKALARIMIZ
Konuyu geçmişten bugüne değerlendirebilmek adına, öncelikli olarak tarihimizdeki bazı başlıklara göz atmanın faydalı olacağını söyleyebiliriz, bu çerçevede cumhuriyetimizin kuruluşu ile birlikte sağlık hizmetlerinin sunumu gelişirken,bütün kurumları ile devlet örgütlenmesi ve hizmet politikalarının oluşturulmasında daha çok batıya dönük bir yol izlenmiştir.Sağlık politikaları bu süreçte, dünyadaki eğilimlerden bağımsız kalamayarak, temel tercih değişiklikleri göstermiştir.
1.1 - 1920-1923 Yılları Arası Sağlık Politikaları
Sağlık Bakanlığı, Türkiye Büyük Millet Meclisinin açılışını takiben 3 Mayıs 1920 tarihinde 3 sayılı kanun ile kurulmuştur. İlk Sağlık Bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Bu dönem sağlıkla ilgili düzenleme kayıt fırsatı olamamıştır; daha çok savaş yaralarının sarılmasına ve mevzuat geliştirmeye odaklanılmıştır.
1.2 - 1923-1946 Yılları Arası Sağlık Politikaları
Cumhuriyetin ilanı sonrası Sağlık Bakanı olan Dr. Refik Saydam 1937 yılına kadar süren bakanlığı süresince, ülkemizin sağlık hizmetlerinin kuruluşunda ve gelişmesinde büyük katkılar sağlamıştır. Günümüze ulaşan verilere göre 1923 yılında, ülkemizde sağlık hizmetleri hükümet, belediye ve karantina tabiplikleri, küçük sıhhiye memurlukları,86 adet yataklı tedavi kurumu, 6.437 hasta yatağı, 554 hekim, 69 eczacı, 4 hemşire,560 sağlık memuru ve 136 ebe ile veriliyordu.
Bu dönemde,
-1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (1928),
- 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu (1930),
Gibi halen yürürlükte olan kanunlar çıkarılmıştır.
Refik Saydam dönemimde sağlık politikaları şu dört ilke ile belirlenmiştir.
1-Sağlık hizmetlerinin plan ve programı ile yönetiminin tek elden yürütülmesi,
2-Koruyucu hekimliğin merkezi yönetimin, tedavi edici hekimliğin ise yerel yönetimlerin hizmet alanı olarak ayrışması,
3- Sağlık insan gücü ihtiyacını karşılamak üzere tıp fakültelerinin cazibesinin artırılması, yatılı tıp talebe yurtları açılması, mezunlarına mecburi hizmet konulması,
4- Sıtma, frengi, trahom, verem, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele programlarının başlatılması.
Bu ilkeler ışığında;
-Sağlık hizmetleri, “geniş bölgede tek amaçlı hizmet“/ “ dikey örgütlenme“ modeli ile yürütülmüştür.
-Yasal düzenlemelerle, koruyucu hekimlik kavramı geliştirilmiş, yerel yönetimlerin hastane açmaları teşvik edilmiş, her ilçede hükümet tabipliği kurulmuştur,
-Nüfusun çok olduğu yerlerden başlayarak 1924’te 150 ve 1936’da 20 ilçe merkezinde muayene ve tedavi evleri açılmış, hekimlerin serbest çalışmaları yasaklanmıştır,
-İllere rehber olmak üzere ilk olarak 1924’te Ankara, Diyarbakır, Erzurum, Sivas Numune Hastaneleri ve 1936’da Haydarpaşa, 1946’da Trabzon ve 1970’te Adana Numune Hastaneleri açılmıştır.
1.3 - 1946-1960 Yılları Arası Sağlık Politikaları
Ülkemizin Cumhuriyet dönemi ilk sağlık planı olarak da adlandıracağımız “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı“ 1946 tarihinde Yüksek Sağlık Şurası’nca onaylanmıştır. Bu plan Sağlık Bakanı Behçet Uz tarafından 12 Aralık 1946’da açıklanmıştır. Ancak yoğun bir çalışmayla hazırlanan bu plan kanunlaşmadan, Behçet Uz, Sağlık Bakanlığından ayrılmak durumunda kalmıştır.
Yaklaşık bir buçuk yılda kanun tasarısı haline gelen Milli Sağlık Planı,Dr. Behçet Uz , Hasan Saka hükümetinde de (10.08.1947/10.06.1948) Sağlık Bakanı olunca Bakanlar Kurulunda değişikliği nedeniyle kanunlaşamamıştır.Yeni Sağlık Bakanı olan Dr. Kemal Bayazit tarafından plan geri çekilmiştir.
Milli Sağlık Planı ve Milli Sağlık Programı yasal metin haline getirilerek tümüyle uygulanamamış olsa da, içerdiği düşüncelerden büyük kısmı ülkemizin sağlık yapılanmasını derinden etkilemiştir.
Temel yapı olarak, o güne kadar yerel yönetimlerin denetiminde olan yataklı tedavi kurumları merkezden yönetilmeye başlanmıştır.
Milli Sağlık Planı’nda köy ve köylülerimizin sağlık teşkilatına kavuşturmak ilkesi çerçevesinde, her 40 köy için 10 yataklı bir sağlık merkezi kurularak tedavi edici hekimlikle koruyucu sağlık hizmetlerinin birlikte verilmesi sağlanmaya çalışılmıştır.Bu merkezlere iki hekim,bir sağlık memuru, bir ebe ve bir ziyaretçi hemşire ile onar köylük gruplarda çalışacak köy ebesi ve köy sağlık memurları atanmaya çalışılmıştır.
1946 yılında 8 adet olan Sağlık Merkezi sayısı, 1950 yılında 22’ye, 1955’te 181’e, 1960 yılında 283’e yükseltilmiştir.
Sağlık Bakanlığı bünyesinde 1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Şube Müdürlüğü kurulmuştur. Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNİCEF) ve Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) gibi milletlerarası teşekküllerden ve yardım temin edilerek, Ankara’da 1953’te bir Ana Çocuk Sağlığı Tekamül Merkezi tesis olunmuştur.
Bu dönemde çocuk ölümleri ve enfeksiyonlara bağlı ölümlerin çok yoğun olması, nüfus artırıcı politikaların hassasiyetle uygulanmasına yol açmıştır. Bu çerçevede sağlık merkezleri, doğumevleri ve enfeksiyon hastalıklarına yönelik sağlık tesisleri ve sağlık insan kaynakları gelişimi konusunda önemli mesafeler alınmıştır.
Doğumda beklenen yaşam süresi ortalama olarak, 1950-1955 yıllarında 43.6 yıl, 1960-1965 yıllarında 52.1 yıl, 1970-1975 yıllarında 57.9 yıl olarak gerçekleşmiştir.
Birinci On Yıllık Sağlık Planının devamı niteliğinde olan ve 8 Aralık 1954 tarihinde Sağlık Bakanı Dr. Behçet Uz tarafından açıklanan “Milli Sağlık Programı ve Sağlık Bankası Hakkında Etütler“ ülkemizin sağlık planlamasının ve organizasyonun temel yapı taşlarından olmuştur.
Milli Sağlık Planında ülkemiz yedi sağlık bölgesine ayrılıyor, her bölgede bir tıp fakültesi kurularak hekim ve diğer sağlık personeli sayısının artırılması düşünülüyordu.(Ankara, Balıkesir, Erzurum, Diyarbakır, İzmir, Samsun, Seyhan).Milli Sağlık Programında ise 16 sağlık bölgesi yapılanması öngörülmüş ve bu çerçevede planlama yapılmıştır(Ankara,Antalya,BursA,Diyarbakır,Elazığ,Erzurum,Eskişehir,İstanbul,İzmir,Konya,Sakarya,Samsun,Seyhan,Sivas,Trabzon,Van).
İnsan kaynakları altyapısı oluşturulması maksadıyla İstanbul ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1955 yılında öğrenci alımına başlanmıştır.1950 yılıyla 1960 yılı karşılaştırıldığında hekim sayısı 3.020’den 8.214’e, hemşire sayısı 721’den 1658’e, ebe sayısı da 1.285’ten 3.219’a yükseltilmiştir. Her 3 meslek grubunda da 10 yıl içinde %100’den fazla artış sağlanmıştır.
Hastane ve sağlık merkezlerinin sayısı da artırılarak, aynı çerçevede yatak sayılarında da artışlar sağlanmıştır. Özellikle hizmet alanlarından çocuk hastaneleri, doğumevleri ve verem hastaneleri sayısında da gelişmeler sevindirici olmuştur.
1950 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı 118 kurum 14.581 yatak sayısı var iken,1960 yılına gelindiğinde 442 kurumda 32.398 yatak sayısına ulaşılmıştır. Her ne kadar bu rakamlara yerel idarelere ait hastanelerin merkezi idarenin eline alınması etki etmiş olsa da, yüz bin kişiye düşen yatak sayısı oranına baktığımızda, 1950 yılında yüz bin kişiye 9 yatak düşerken, 1960 yılına gelindiğinde bu oran 16.6’ya çıkmıştır.
1.4 - 1960-1980 Yılları Arası Sağlık Politikaları
1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun çıktı. Sosyalizasyon fiilen 1963 yılında başladı, 1983’te ülkenin tümüne yayıldı.Yaygın,sürekli,entegre,kademeli,il içinde bütünleşmiş bir yapı anlayışında sağlık evleri, sağlık ocakları, ilçe ve il hastaneleri şeklinde bir yapılanmaya gidildi.
1967 yılında Genel Sağlık Sigortası için kanun taslağı hazırlandıysa da, Bakanlar Kuruluna sevk edilemedi.1969 yılında 2. Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda Genel Sağlık Sigortasının kurulması tekrar öngörüldü.1971’de Genel Sağlık Sigortası Kanun Taslağı, Türkiye Büyük Millet Meclisi’ne gönderildi fakat kabul edilmedi.1974 yılında Meclis’e tekrar sunulan taslak görüşülmedi.
1978’de Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışma Esaslarına Dair Kanun çıktı. Kamu personeli olan doktorların muayenehane açması yasaklandı.1980 yılında Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun ile bu kanun yürürlükten kaldırılarak tekrar muayenehane serbestliği getirildi.
1.5 - 1980-2002 Yılları Arasında Sağlık Politikaları
1982 Anayasası vatandaşların sosyal güvenlik hakkına sahip olmamalarının yanı sıra, bu hakkın gerçekleşmesinin devletin sorumluluğunda olduğuna yönelik hükümler içermektedir.
1987 yılında “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu“ çıkarılmıştır. Ancak bu kanunun uygulanmasına yönelik düzenlemeler yapılamadığı ve bazı maddeleri Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için, bütünüyle uygulama imkanı bulunamamıştır.
1990 yılında Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) tarafından, sağlık sektörü ile ilgili bir temel plan hazırlatılmış, Sağlık Bakanlığı ve Devlet Planlama Teşkilatı tarafından yürütülen bu “Sağlık Sektörü Master Plan Etüt Çalışması“ bir anlamda sağlık reformlarının ele alındığı bir sürecin başlangıcını oluşturmuştur.
1992 ve 1993’de Birinci ve İkinci Ulusal Sağlık Kongreleri yapılarak, sağlık reformunun teorisi çalışmalarına hız verilmiştir.1992 yılında 3816 sayılı kanunla sosyal güvenlik kapsamında olmayan düşük gelirli vatandaşlar için yeşil kart uygulaması başlatılmıştır. Böylece sağlık hizmetlerine erişim konusunda yeterli ekonomik düzeyden mahrum olan ekonomik gücü zayıf insanların, sağlık sigortacılığı içine alınması sağlanmıştır.
1993 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan “Ulusal Sağlık Politikası“; destek, çevre sağlığı, yaşam biçimi,sağlık hizmetlerinin sunumu,sağlıklı Türkiye hedefleri olmak üzere başlıca beş ana bölümü içermektedir.
1998 yılında Genel Sağlık Sigortası,“Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarısı“ adı altında, Bakanlar Kurulu’nca TBMM’ye sunulmuş, ancak kanunlaşmamıştır.2000 yılında, Genel Sağlık Sigortası ile ilgili olarak,“Sağlık Sandığı“ adı altında tanımlanan bir kanun tasarı taslağı bakanlıkların görüşüne gönderilmiş ancak bu da sonuçlanmamıştır.
2. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM
2003 Yılı Sonrası Sağlık Politikaları: Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı
3 Kasım 2002 seçimlerinin hemen ardından dönemim hükümeti 16 Kasım 2002 tarihinde açıklanan Acil Eylem Planında “Herkese Sağlık“ adı altında sağlık alanında bazı hedefler belirlemişlerdir. Bunların bazıları aşağıda verilmiştir:
1-Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması,
2-Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamı altına alınması,
3-Sağlık kuruluşlarının tek çatı altına alınması,
4-Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk yapıya kavuşturulması,
5-Aile hekimliği uygulamasının seçilmesi,
6-Anne ve Çocuk sağlığına özel önem verilmesi,
7-Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
8-Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
9-Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri,
10-Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi,
11-Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi.
Dönemin hükümeti Sağlıkta Yeni Dönem adı altında gerçekleştirdikleri birçok değişikler açıklamalarıyla birlikte aşağıdaki gibi sıralamıştır.
2.1-İnsan Merkezli Hizmet İçin Zihniyet Değişimi
Kurumsal kaygıları bir tarafa bırakarak hizmetin odağında insanı koyan bir anlayışla yola çıktık. Hastalarımızın rehin tutulup acil servislerden çevrildiği, ambulans hizmetleri için ücret istendiği dönemi geride bırakıp, köylerde de 112 Acil Sağlık hizmeti sunabildiğimiz bir dönem yaşıyoruz. Vatandaşlarımızın sağlık hizmetlerine ulaşmalarında önündeki engelleri kaldırdık. Anne ve bebeklerin sağlık durumlarını takip ediyoruz.Doğumların sağlık personeli tarafından yapılıp, en gelişmiş aşıların kullanılmasını sağlıyoruz.Tüm Türkiye’de özel eğitim almış 2.526 sağlık personelimiz afet durumlarında müdahale etmek için hazır bulunmaktadır.Bütün hastanelerimizde hasta hakları birimleri bulunmaktadır.Ülkemizde bina, ekipman ve sağlık personelinin eksik olduğu yerlere öncelik tanıyarak bölgesel dengesizliklerin giderilmesi için gerekli çalışmaları yaptık.
2.2-Yaygın ve Eşit Sağlık Güvencesi: Genel Sağlık Sigortası
Genel Sağlık Sigortasının alt yapısı hazırlanana kadar sosyal güvenlik kuruluşları arasında uyum sağlamak için çalışmalar yapıldı. 5510 sayılı Sosyal güvenlik kuruluşlarının farklı ödeme mekanizmalarının ortadan kaldırıp tek bir ödeme sistemi yapılandırıldı.Genel sağlık sigortası primi ödeyen hastalar özel hastanelerde tedavi görmeye başlayıp,devlet hastaneleri ve SSK hastaneleri arasındaki fark ortadan kaldırıldı.5502 sayılı kanunla tüm sigorta kurumları Sosyal Güvenlik Kurumu adı altında tek çatı altında toplandı.Farklı sosyal güvenlik kurumlarına dahil hastalar eşit tedavi haklarına sahip oldu.5510 sayılı kanunla sosyal güvencesi olan hastalardan özel hastanelerden fark ücreti alınmaması sağlandı.
2.3-Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetlerinde Seferberlik
Temel sağlık hizmetleri alanında çok sayıda etkinlik ve proje gerçekleştirildi. Sağlıkta dönüşümü gerçekleştirirken geçmişten kalan alışkanlıklara sahip çıkıp geliştirmeye yardımcı olmuştur. Sağlık ocakları yeni görevler üstlenmiştir. Acil sağlık hizmetlerinde istasyon ve ambulans sayısı artırılmıştır. Afetlerde sağlık organizasyonu ve ulusal medikal kurtarma ekipleri (UMKE) adı altında bir kuruluş hayata geçirildi. Kronik hastalıklar için toplumsal hareket ve bilinç gelişimi gerçekleştirildi. Bulaşıcı hastalıklarla etkili bir şekilde müdahale edildi. Anne ve çocuk sağlığına yönelik ücretsiz destekler verilmeye başlandı. Çocuk nüfusunun aşılanma oranı artırıldı.Cinsel sağlık ve üreme sağlığı alanında hizmetlerinin geliştirilmesi sağlanmıştır.
2.4-Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Dönüşüm: Aile Hekimliği
Bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin, hastaların seçeceği doktor tarafından yürütülmesi ve doktor ile aile üyelerinin yakınlaşmasını sağlamış bulunmaktadır. Aile hekimleri bireylerin bebeklerinden aile içerisindeki en yaşlı kişiye kadar herkesin hastalıklarından sorumludur. Bireye yönelik tanı,tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri dışındaki hizmetleri sunmak için Toplum Sağlığı Merkezleri oluşturuldu.
2.5-Hastane Hizmetlerinde Zihniyet Değişimi
Sağlıkta ayrımcılık kaldırılarak kamu hastaneleri tek çatı altında toplandı. SSK hastaneleri devlet hastanelerine devredilerek hastalar arasındaki ayrımcılık kaldırıldı.Hastanelerimiz Ssklı, bağ-kurlu,devlet memuru,emekli veya yeşil kart ayrımı yapmaksızın herkese aynı hizmet sunuldu.Hastanelerimizde yerinden yönetim devri başlatıldı, kendi kaynaklarını kullanma serbestliği tanındı.Hastane hizmetlerinde yeniden yapılanmaya gidilerek cihaz eksikliğinin giderilmesi konusunda çalışmalar yapıldı.Hastalarımızın haklarının ihlal edilmemesi için her hastanemizde “Hasta hakları birimi“hayata geçirildi.Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi için gerekli çalışmalar yapılıp, 2007 itibariyle UHESA(Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı) ile güncel veriler toplanıp analiz edilmektedir.Özel hastanelerin tüm vatandaşlara açılması ile kamu ve özel ayrımı yapılmaksızın bütün kaynaklar hizmete sunulmuştur.
2.6- Performansa Göre Ek Ödeme, Kalite ve Akreditasyon
Daha önceleri hastanelerin ürettiği hizmetler karşılığında elde edilen gelirlerin bir kısmı çalışanlara veriliyordu.Sağlıkta Dönüşüm Programı ile performans göstergelerine bağlı olarak çalışanlara ödemeler yapılmaya başlandı.Bu sayede verimliliğin artırılması sağlandı ve hizmetlerin değerlendirilip üretenlere yansıtılması sağlandı.Hizmet talebi artırılıp doktorlarımızın büyük bir kısmı muayenehanelerini kapatıp,hastanelerde tam gün çalışmaya başladı.Uygulama sayesinde elektronik bilgi sistemlerine önem verilerek hastaların bekleme süreleri kısaltılıp,üst kuruma sevk sayısı azalmıştır.Hastanelerde verilen hizmetlerin verimli ve kaliteli olması için ülkemizde sağlık akreditasyonunda birlik sağlamak için bakanlık bünyesinde Kalite Koordinatörlüğü kurulmuş, ardından performans uygulama ve kalite çalışmalarını yürütmek için Performans Yönetimi ve Kalite Ölçütleri Daire Başkanlığı kurulmuştur.Hastanelerde verilen hizmetlerin değerlendirildiği “Hizmet Kalitesi Standartları“ belirlendi.
2.7-Sağlıkta İnsan Kaynakları Yönetimi
Dönüşüm sürecinin başlangıcında doktor ve hemşire sayılarındaki eksiklik dikkat çekmektedir. Ülkemizin ihtiyacı ve artan nüfusun hizmet talebi doktor ve hemşire sayısının artırılması kaçınılmazdır. Eğitim kalitesinden taviz vermeksizin sayının artırılmasına karar verilmiştir. YÖK 2008 Tıp Fakültesi öğrenci kontenjanını%30, hemşirelik meslek yüksekokulu öğrenci kontenjanını %15 artırmıştır. Sağlıkta insan kaynakları yönetiminde değişiklik yapılıp, kırsal kesimde görev yapmak üzere sağlık çalışanı görev almıştır. Kırsal ve kent arasındaki uçurum gibi farkın azaltılmasına çalışılmıştır. Diğer yandan temizlik, bilgi-işlem, güvenlik, yemek vb. işlerde çalıştırılacak kişilerde istihdam edilmiştir. Bölgeler arası sağlık personelinin dağılımındaki farklılıkların en aza indirgenmesi sağlanmıştır. Kalkınmada öncelikli yerlere özendirme çerçevesinde sözleşmeli personel istihdam edildi. Atamaların bilgisayar ortamında yapılması adaletsiz uygulamaların önüne geçilmiş oldu.Görev alacak aile hekimlerinin ve aile sağlığı hemşirelerinin uyum eğitimleri yapılmaktadır.Hemşirelik eğitiminin üniversite düzeyine getirilmesi hemşirelik hizmetlerinin hasta bakımına yönelik bilimsel disiplin haline getirilmesini sağlayacak Hemşirelik Kanunu çıkartılmıştır.
2.8-Ulusal İlaç Politikası
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda ilaçla ilgili ilk tespitler eski dönemlerde ilaç fiyatlarındaki artışın kanıta dayalı olmamasıdır. İlaç fiyatlandırmasına şeffaflık getirilerek, bunun sonucunca fiyatlarda ucuzlamalar olmuş ve fiyatlar Avrupa’nın en düşük fiyatları haline gelmiştir. Ayrıca ilaç fiyatlarındaki KDV oranı %18’den %8’e düşürülmüştür. Önceleri ilaçlarını sınırlı sayıdaki hastanelerden almak zorunda kalan, birçok kişinin de bundan dolayı ilacını SSK’dan alamayan ve eczanelerden parayla almak zorunda kalan SSK’lı kişilere eczaneden alma imkanı sağlanmıştır. Yeşil Kart sahibi kişilerin ayaktan tedavileri kapsam altına alındı ve eczanelerden ilaçlarının alınması sağlandı.Bu sayede vatandaşlar arasındaki ayrımcılık giderilmiş oldu.
2.9-Sağlık Bilgi Sistemi
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda tüm bileşenler arasında uyumun sağlanması için bütünleşmiş bir sağlık sistemine ihtiyaç vardır.Sağlıkta politikaların ve yönetim kararlarının bilgiye dayanması gerekmektedir.Sağlık bilgi sistemlerinin kurulması sadece teknolojik yatırımları gerçekleştirmez,sistemin oluşturulması ulusal ve uluslar arası sağlık bilişim standartları, kodlama,sınıflandırma ve terminolojinin belirlenmesi farklı düzeyde toplanan verilerin entegrasyonu bilgilerin karar süreçlerinde kullanılır hale gelmesine bağlıdır.Elektronik hasta kaydının öncüsü Aile Hekimliği Bilgi Sistemi uygulamaya alındı.Bugüne kadar uygulanan bölgelerdeki vatandaşlarımızın sağlık kayıtları tutulmaya başlandı.Teletıp Projesi hayata geçirilerek uzaktan raporlama hizmeti sağlandı.Sağlık Politika uygulayıcıları ve planlayıcıları için raporlama ve istatistik desteği sunan Karar Destek Sistemi uygulamaya alındı.Bu sayede hastalık yüküne yönelik demografik analizler yapılmaya başlandı.Hastalara, bilişimcilere ve sağlık çalışanlarına yönelik olarak Sağlık-NET devreye alındı.
2.10-Yatırımlarda Akılcılık
Kamu sağlık yatırımları yeniden planlandı. Yatırımların planlanması ilçe, il ve bölge düzeyinde incelemeler yapılarak yerel yöneticilerle birlikte yapıldı. Projeler öncelik sırasına ve önem sırasına göre yatırım bütçelerinde yerini aldı.“Hasta Odaklı” yeni hastaneler için ve bazı eski yapıların revizyonu için kamu-özel ortaklığı ile yatırımların yapılması sağlayacak mevzuat hazır hale getirildi.
2.11- Her Sağlık Bölgesine Bir Sağlık Şehri
Gelişmiş ülkelerin çoğunda sağlık sistemleri kalite standartları ve eşitlik ilkelerince nüfusu kapsayacak şekilde yapılandırılır. Ülkemizde sağlıkta bölgesel planlama çalışmalarında Bakanlığımız tarafından taşra teşkilatlarından görüş alınmış, yerelde yapılmış incelemelerde nüfus, coğrafi yapı, kapsadığı bölge, merkeze uzaklık, ulaşım, yerel ihtiyaçlar ve mevcut sağlık envanteri dikkate alınmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programından önce sağlık hizmetinin sunumu sağlık evi, sağlık ocağı, ilçe hastanesi, il hastanesi ve bölge hastanesi şeklinde aşağıdan yukarı tümevarım metoduyla yapılanmışken bu planlama ile referans merkez alınarak tümdengelim metodu kullanılmaya başlanmıştır.
2.12- İl Değerlendirmeleri: Karış Karış Seksen Bir İl
Ülkemizin sağlık göstergelerini bakanlık yetkilileri, sağlık tesislerini yerinde gördü ve inceledi. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında saha koordinatörleri illerimizin sağlık verilerini düzenli olarak yerinde değerlendirip takip etmektedir.Yerel yöneticilerle birlikte sorunlar konuşuldu ve çözüme kavuşmak için görevlendirilmeler yapıldı. Gidilen illere başka illerden de idareciler giderek mukayese yapılması sağlandı. İl değerlendirme çalışmaları aynı zamanda hizmet içi eğitim gibi haline getirildi. Böylece sağlık idarecileri deneyimlerini paylaşarak tecrübelerini artırma fırsatı bulmuştur. Yöneticilerin kendi kurumların dışından da bakmasına olanak sağlamıştır. Diğer kurumlarla ortak vizyon sağlanmıştır. Kurum yöneticilerinin birbirleriyle tanışması sağlanarak sorunları çözmek için istişare ortamı oluşturulmuş oldu.
2.13- Dinamik ve Sağlıklı İlişkiler
Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesine üye 53 ülkenin sağlık bakanları ve üst düzey yöneticilerinin başkanlığında oluşan heyetlerle katıldığı Kopenhag’daki 56. Avrupa Bölge Komitesi Toplantısına Türkiye’nin Sağlık Bakanı başkanlık etti. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Obezite ile Mücadele Bakanlar Konferansı Sağlık Bakanımız başkanlığında İstanbul’da yapılmıştır.
2.14-Sağlık Bakanlığının Yeniden Yapılandırılması
Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığının politikalar geliştiren, standartlar koyan, izleyen ve denetleyen konumda, ülkemizin sağlığa ayırdığı kaynakları etkili ve verimli kullanan ve bu konuda vizyon sunmaktadır. Bu anlayış neticesinde Sağlık Bakanlığına bağlı kuruluşların yerinden yönetim ilkelerine bağlı olarak yapılandırılmış ve bakanlığın planlama yapan bir örgüt yapısına dönüştürülmesi istenmektedir. Böylece “ tek elden planlama” görevini etkin olarak kullanmış olacaktır. Sağlık Bakanlığını tasarlanan konuma getirmek için Bakanlık Teşkilat Kanun Taslağı olmak üzere çalışmalar yapılırken, mevzuat yapısı içinde bir takım değişiklikler yapılmıştır. Yerinden yönetimi teşvik edici uygulamalar yapılmaya başlanmıştır.
2.15- Sağlık Harcamaları
Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesinde kaynakların yeterince verimli ve rasyonel kullanılmadığı görülmüştür. Bu dönüşüm sayesinde kaynakların etkili kullanılarak adil bir sağlık sistemi oluşturulmuştur. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi için kaynakların daha verimli kullanılması ve kaynakların artırılması gerekmektedir. İleri teknoloji kullanımı sonucu maliyetlerin arttığı doğrudur, etkili maliye politikalarımız sayesinde oluşacak yüksek maliyetleri önlediğimizi düşünüyoruz.
3. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM - DEĞERLENDİRMELER VE ELEŞTİRİLER
Bu aşamaya kadar dönemin hükümetinin Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında yapmaya çalıştıkları ve yaptıklarını düşündüklerini yazdık. Şimdide hizmet kullanıcıları açısından yapılan değerlendirmelere bir bakalım.
3.1.TTB Genel Sekreteri Eriş Bilaloğlu konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Bakanlık tarafından risk olarak görülen durumlardan birinin sağlık çalışanı sayısının az olduğu yönünde yaptığı açıklamalardır. Çözüm önerisi olarak niteliksiz ve altyapısız hekim yetiştirme olmaması gerektiğini dile getirmiştir.Tıp fakültelerinin sayısının gittikçe arttığını, 2007–2008 yılında tıp fakültelerine 4 bin 980 öğrenci alınırken, bu sayının 2009 yılında 6 bin 412'ye yükseldiğini aktardı. Türkiye için yeterli hekim sayısının 109 bin 446 olduğunu söylemiştir.Yetersiz hekim sayısı diye bir şey olmadığını bakanlığın ucuz işgücü olarak kullanacak işsiz hekime ihtiyacı olduğunu söylemiştir.
Bakanlığın doktorlara özel sektör tarafından yüksek ücret verilmesinin Sağlık Dönüşüm Programı için risk oluşturduğunu, Türkiye'de özel hastanelerde yaklaşık 10 bin hekim çalışıyor. Bunların hepsi de tam gün çalışmıyor.Bakanlığın özel sektörün gelişmesini dengeli bir gelişme altına aldık iddialarına karşın, 2 yıl içinde özel hastanelerin sayısında %26’lık artış olduğunu ve bu arştın belli gruplarda meydana geldiğini dile getirmiştir.
Bilaloğlu, bakanlığın hastaneleri sınıflandırmasını da eleştirerek, bu şekilde vatandaşlarında sınıflandırılmasına göz yumulduğunu, sağlık harcamalarındaki en büyük payın teknolojik yatımların aldığını, sağlığa ayrılan payın artırılmadığını Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulanabilirliğinin kalmadığını dile getirmiştir.
3.2 Sağlık Memurları Derneği Genel Başkanı Bülent Keskin konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
"Anayasamızın Sosyal Devlet ilkesi gereği sağlık hizmetinde sorumlu devlet bu görevini Sağlıkta Dönüşüm ile yerine getirmek istemediğini, bu işi Kamu İhale Kurumunu dışarıda bırakacak şekilde her türlü suiistimale açık hale getirerek, Hizmet Alım Sözleşmelerini yapan sağlık kuruluşlarının idarecilerine bırakmadığını, böylece sağlık kuruluşları bir süre sonra sağlık işletmesi haline getirileceğini söylemiştir. Sağlıkta Dönüşüm Projesinde Genel Sağlık Sigortası, Aile Hekimliği, Sosyal Güvenlik Kurumlarının birleştirilmesi, kamuya ait hastanelerin il özel idarelerine devredilmesi, Hizmet Satın Alma sözleşmeleriyle sağlık çalışanlarının tam zamanlı olarak çalışmaya zorlanması bunların çözüm üretmeye değil özelleştirmeye yönelik çalışmalar olduğu dile getirmiştir.
"Önce Düzce’de başlatılan Aile Hekimliği; sağlık ocakları yerine Aile Hekimliği sistemi yerleştirilmiştir.Sisteme bakıldığında pratisyen hekimlere muayenehane haline getirilmiştir. Tabip seçme özgürlüğü adı altında sistem sağlık açısından her hangi bir fayda sağlamayacağı gibi maddi anlamda külfet olacaktır "demiştir.Aile Hekimliği sisteminin ülkemiz için uygun olamadığının, sağlık sistemine bakış açısının hastayı iyileştirmek değil, özel kuruluşların hastalar üzerinde kar elde etmeyi amaçlayan bir sistem olduğunu söylemiştir.Uygulanması halinde sağlık harcamalarında artış, sağlık çalışanları için düşün ücret demek olduğunu,sağlık ocaklarının nicelik ve nitelik olarak geliştirilmeye çalışılmalıdı" demiştir.
"Genel Sağlık Sigortası Modeli Anayasanın Sosyal Devlet İlkesi gereği ferdin en tabii hakkı olan sağlık hizmetinin hak olmaktan çıkarıldığı modeldir. Devletin sağlık hizmetlerinin sunumundan, denetlenmesinden ve finansmanından çekilip her şeyin özel şirketlere bırakılması halkın sağlığı ile oynanması demektir.Örnek alınan Avrupa Birliği ülkelerinde de bu model uygulanmamaktadır.Genel Sağlık Sigortası ile Sosyal Güvenlik Kurumu tedavi için genel veya özel ayrımı yapmayacaktır, hizmetin sözleşme yapılan kurumdan alınacağını "dile getirmiştir. Genel Sağlık Sigortası ile sağlık ocaklarının işlevini kaybedeceğini, pratisyen doktorlar Aile Hekimi olup, ebe, hemşire, sağlık memurlarının daha güç şartlarda çalışan ve sosyal güvencesi olmayan çalışan haline gelecektir" demiştir.
Toplumun sağlığını hiçe sayıp, çalışanların iş güvencesini elinden alan ilaç ihaleleri ve hizmet alım ihalelerinin özel sektöre verildiği bir sistemdir demiştir.
3.3 Mersin Tabip Odası Başkanı Aytuğ Atıcı konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Mersin Tabip Odası Başkanı Aytuğ Atıcı, sağlıkta uygulanan programın aslında bir ’özelleştirme hareketi’ olduğunu iddia ederek, "Sağlıklı Dönüşüm Programı"nın Türkiye için uygun olmadığını ve aynı zamanda da çok pahalı bir sistem olduğunu anlatmıştır. Aytuğ Atıcı, halktan ’katılım payı’ alınmaması halinde sistemin çökeceğini her fırsatta dile getirdiklerini ancak yetkililere seslerini duyuramadıklarını ifade ederek, programın ilk ayağını oluşturan ’Aile hekimliği uygulamasının ise hala istenilen düzeyde hayata geçirilemediğini, başlangıçta sevk zinciri uygulanmadığı için memnun gibi görünen vatandaşın, bugün gelinen noktada isyan ettiğini savunmuştur.
Yapılan düzenlemelerin ardından birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamına giren sağlık ocaklarının yanı sıra Aile Hekimliği Merkezleri’ne başvuruda bulunanlardan da ’katılım payı’ alınmasının zorunlu hale getirildiğini vurgulayan Atıcı, bunun yanında katılım payı oranının da yüzde 50’lik bir artış gösterdiğini söyledi. Atıcı, Yeşil Kart sahiplerinin de söz konusu uygulamaya dahil edilerek, ’katılım payı’ ödemek zorunda kaldığının altını çizerek, ’Kamu Hastane Birlikleri Yasa Tasarısı’na da tepki
göstermiştir. Söz konusu yasa tasarısının hastanelerin de özelleştirilmesine imkan sağlayacağını ileri süren Atıcı, "Tasarıyla birlikte kar etmeyen hastanelerin geri plana itilerek kapatılması ya da kar eden kurumlar haline getirilmeleri öngörülüyor. Yani hastayı müşteri yerine koyan ve sadece kar amacı güden hastanelerin yaşayabileceği bir sistem kurulmaktadır" demiştir.
3.4 Tüketiciler Birliği Genel Başkanı Nazım Kaya konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Sağlıkta katkı payı uygulamasının, hukuksuz ve haksız bir aldatmaca olduğunu iddia ederek, dönüşüm projesini 'ölüşüm' projesi diyerek eleştirmiştir.
Kişilerin sağlık kurum ve kuruluşlarındaki muayenelerinden sağlık ocakları ile aile hekimliği muayenelerinde 2 lira, devlet hastanelerinde 8 lira, özel sağlık kurumlarında 15 lira muayene katılım payı ödediklerini belirterek, yapılan uygulama ile başvuru merkezlerine çok sayıda şikayet geldiğini açıklıyor. SGK’ya bağlı çalışan ve emeklilerin tedavi masraflarının sigortadan karşılanması gerekirken katkı payının alındığını dile getiriyor. Hiç bir geliri olmayan yeşil kartlı hastalardan da katkı payı alındığını ve bunun Anayasanın sosyal hukuk devleti ilkesi ile bağdaşmadığını dile getirmiştir.
3.5 Sated Eski Yönetim Kurulu Başkanı Mustafa Sarıkaya konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde yapılanlar ve yapılmak istenenler biz sağlık çalışanlarını etkilediği gibi halkı da etkilemektedir. Mesleki sivil toplum örgütlerinin karşı çıkmasına rağmen halen devam edilmek istenmesidir demiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programının bir çok olumlu yanında olumsuz yanları da mevcut olduğunu, Hizmet Satın Alma İhalelerinin iptalinden sonra her kurum teşhis ve tedavide kullanacağı cihazlarla birlikte eleman çalışma şartı koymuştur, aynı laboratuarda üç ayrı cihaz üç ayrı firmaya ihale edilebilip, her firma kendi elemanını çalıştırarak personel arasında sözleşmeli-kadrolu ayrımı yapılmakta olduğunu ve çalışanların bilgisizliğinin bir çok problemi beraberinde getirmekte olduğunu dile getirmiştir.
Sağlık Bakanlığı’nın hekim dışında çalışan personele görev, yetki ve sorumlulukları ortaya koymayarak ‘diğer sağlık personeli, yardımcı sağlık personeli’ gibi tanımlamalar yaptığını belirtmiştir. Sağlık Bakanlığının sağlık personelinin her bölümde her işi yapar düşüncesinin devam ettiğini vurgulamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde sağlık çalışanlarının özlük hakları ve ekonomik yönden düzenleme öngörülmediğini, bunun çalışanların motivasyonunu kötü etkilediğini söylemiştir.Yapılan düzenlemelerin; çalışanların iş güvencesini ortadan kaldıran, sözleşmeli sağlık personeli olarak göreve zorlanan, sağlık alanında yapılan işlemlerin bir bütün olduğunu unutan, hastalara müşteri sağlık çalışanlarına işveren gözüyle bakıp kar-zarar dengesini tutturmaya çalışan bir düzen getirmeye çalışılmaktadır demiştir.Genel Sağlık Sigortası, Aile Hekimliği Uygulaması, Sosyal Güvenlik Kurumlarının birleştirilmesi Kamu hastanelerinin İl özel idarelere devri ile özelleştirme çalışmaları olduğunun gün gibi ortada olduğunu dile getirmiştir.
3.6 Türk Sağlık Sen Erzurum Şube Başkanı Atilla Soylu konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Sağlıkta tam gün yasa tasarısı doktorların lehine olurken, diğer sağlık personelinin aleyhine bir durum olduğunu ileri sürmüştür. Sağlıkta çalışma barışını bozacağını, söz konusu yasa tasarısının hemşire, teknisyen, ebe ve diğer sağlık çalışanlarının ekonomik mağduriyetine neden olacağını ifade etmiştir. Hekimlerin maaş ve döner sermayelerinin arttırılmasına karşın, diğer sağlık personelinin madur olduğuna dikkat çekmiştir.Tam Gün Yasa Tasarısının diğer sağlık çalışanları lehine de gözden geçirilmesi gerektiğine dikkat çekmiştir.Ekip çalışması olan sağlık hizmetinde çalışanlar arasında ücret dengesizliği yapılmaması gerektiğini, diğer sağlık çalışanlarını da göz ardı edilmemesi gerektiğini ve sözleşmeli personele kadro verilmesini gerektiğini dile getirmiştir.
3.7 Kocaeli Tabip Odası Başkanı Dr. Esra Yüksek konuya ilişkin yaptığı yorumlarda;
Hükümetin sağlıkta kaliteli hizmet sunumuyla ilgili idari tedbirleri ilişkin yorumlarında, “Hizmet, ilaç vb. ürün tedarikinde fiyatlarda düşüş sağlanması, talebi dengelemek için vatandaşın hizmet alırken ödediği katkı payında düzenleme ve hastanelerde sunulan hizmete göre fark alınması başlıklarının telaffuz edildiği paketin toplam çıktısı nettir: Sağlık çalışanlarının emeğinin daha fazla sömürüldüğü, hizmetin ve kullanılan malzemelerin niteliğinin düştüğü, buna rağmen katkı payında ‘küçük küçük’ artışlarla ve fark ücretleriyle vatandaşın cebinden paranın alındığı bir hizmet sunumu.” diye konuşmuştur.
Dr.Yüksek, açıklamasında şu görüşlere yer verdi:
“-18 Eylül 2009 Cuma günü hükümet ‘küçük küçük’ katılım payı tebliği yayımlandı. Tebliğe göre, yeşil kart sahipleri de katılım payı uygulamasına dahil edilmiş durumdalar. Ötesi; birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve aile hekimliği muayenelerinde de katılım payı alınacak. Bilindiği gibi yeşil kart ile ilgili düzenlemenin adı ‘Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun’dur. Yani ödeme gücü olmayanlardan bile katılım payı alınacaktır. Hem de tebliğe göre, her bir reçete için ayrı ayrı muayene katılım payı hesaplanacaktır. Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerinde 2, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında 8, özel sağlık kurumlarında 15 TL katılım payı alınacaktır”
“Bu Tedbirler Zenginler İçin”
Hükümetin son tedbirlerinin zenginler için olduğunu öne süren Kocaeli Tabip Odası Başkanı Dr.Esra Yüksek, açıklamasında şunları söyledi:
“-Halkın çoğunluğu için yaşam işsizlik, zamlar, sağlık kuruluşuna gidebilenler için katkı payı ve fark uygulamalarıyla iyice katlanılmaz olmuştur. Hükümetin halkın sağlığı açısından yarattığı tehdidin yanında domuz gribi gibi hastalıkların yarattığı risk çok hafif kalmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın gönüllü gözlemcilerinin hafiyelik yerine orta vadeli programa dayanacak vatandaş bulmaları yerinde olacaktır. Türk Tabipleri Birliği bütün sağlık çalışanları ile birlikte bu tablonun halkın sağlığını bozmaması için, eşitsizlikleri-sömürüyü azaltacak politikaların uygulanmasını zorlayacak, hekimler başta olmak üzere sağlık çalışanlarının özlük hakları için somut taleplerle mücadele edecektir. Sağlık hakkının alınıp satılamayacağını, kısıtlanamayacağını, tasarruf yapılamayacağını, eşit, ücretsiz ve ulaşılabilir olması gerektiğini herkesin duyabilmesi için şimdi her zamankinden daha fazla yüksek sesle söyleyecektir. Orta Vadeli Programa karşı çıkma programını kısa vadede hep birlikte yürürlüğe koymak Türk Tabipleri Birliği’nin bütün emekçilere çağrısıdır.”
4. DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
4.1 DEĞERLENDİRME
“Sağlıkta eşitsizlikleri ortadan kaldırmak” iddiası ile ortaya atılan ve mevcut sistemi tamamen göz ardı etmeden ve hatalı yerlerini düzelterek geliştirmeyi hedeflediğini söyleyen ve bu nedenle kendisini bir reform programı olarak kabul etmeyen bu program, özünde daha önceki hükümetler tarafından defalarca gündeme getirilmiş olan ve yeni bir sisteme geçme iddiasındaki ve uygulama alanı bulamamış reform programlarından hiç de farklı bir proje olmayıp, mevcut yapıyı bırakın değiştirmeyi tasfiye eden “sağlık ve sigortacılık sisteminde tam bir özelleştirme” programıdır. Ve bu program ülke gerçeklerine, daha iyi bir sağlık hizmeti verilmesi ve sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi niyetine değil dış güçler tarafından dayatılan ve niyet mektupları ile hükümete kabul ettirilen bir planın parçası olarak gündeme gelmektedir.
Programın en doğru olan ve giriş kısmında belirtilen “bütün dünyada sağlık sorunlarını tamamen çözmüş bir ülke tanımlamak zordur,” ifadesi ile zaten baştan başarısız olacağının önceden kabul edildiği vurgulanmaktadır. Programda da belirtildiği gibi sağlık hizmetlerinde verimlilik ve kalite kavramı ile ne ifade edildiği tam olarak açıklanmadığı gibi, bir yandan sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulmasından bahsedilirken, diğer taraftan özel teşebbüsün hizmet ağında yer alması ile ülke kaynaklarının verimli kullanılacağı ve bunun herkesin kolayca erişebileceği bir fırsat yaratacağı söylenmektedir. Verimliliği arttırmak için projeye göre hizmette rekabet ortamının yaratılması.; özel teşebbüsün hizmet ağı içinde yer alması; kalite uzmanlarının yetiştirilmesi ve sektörde istihdam edilmesi ; performans göstergeleri belirlenerek çalışanlara performansa göre ödeme yapılması önerilmektedir.Yerli yersiz ve anlamı bilinmeden kullanılan ve her isteyenin kendi keyfine göre yorumladığı ve sağlık hizmetlerinde verimlilik, kârlılık, kalite kavramları ile performansa göre ücretlendirme kavramlarını tartışmak gereklidir.
Sağlık hizmetlerinde özelleştirmenin hem halka ve hastalara ve hem de çalışanlara neler getireceği o zaman daha iyi anlaşılacaktır. Sektörün bakanlığı sadece kendi kurumları ile ilgili istatistik üretmiş ve bu istatistikler bilgiye çevrilmemiş ve yönetim amacıyla kullanılamamıştır. Bu nedenle sağlıkla ilgili yorum ve değerlendirmelerin yapılabileceği sağlıklı bir bilgi toplama ve değerlendirme sistemi kurulması herhalde hem mevcut durumun doğru değerlendirilmesi ve hem de özelleştirme ve GSS ile ne gibi başarılar veya felaketler yaşanacağının göstergesi olurdu.
İster özel ister kamu olsun bir işletmenin yaşaması ve kârlılığı şu eşitliğe bağlıdır.Sistemin verimliliği veya karlılığı (net gelir)= bütün gelirler-bütün giderler(harcamalar) Sağlık hizmetlerinde bu gider kalemleri teşhis (muayene, laboratuar, görüntüleme, endoskopik vb. tanı araçları, konsültasyonlar), tedavi ( girişim, ilaç ve tıbbi ve sarf malzemeleri), çalışan giderleri ve masraflar, otelcilik, yeme-içme, sevk ve ulaşım giderleri, ölüm ve sakatlıklar ve bunların hem kişiye hem de sisteme getireceği maliyetler olmak üzere alt guruplara ayrılabilir. Bu gider kalemleri büyük oranda hekimin vereceği karar ve değerlendirmelere bağlı olacaktır. Bilindiği gibi hekimlik objektif değil subjektif bir meslektir. Tanıya ulaşmada kullanılan olanaklar (laboratuar, görüntüleme ve endoskopik yöntemler, konsültasyon vb.), koyduğu teşhis veya teşhisler ve daha sonra kullandığı tedavi yöntemleri, hasta yatırılmaları, girişimler ve girişim şekilleri tamamen bu hekimin kişisel olarak değerlendirme ve kanaatine uygun olarak verdiği kararlara göre değişmektedir. Aynı hastanın farklı hekimlerce muayenesi ve tedavisinde izlenen yol, yapılan işlemler, tedavi ve girişimler ve sonuçlar hiçbir zaman birbirini tutmaz. Bu nedenle, sonuçlar ve maliyetleri de değişken olacaktır.Hekimlere bu işleri aynı şekilde ve aynı standartta yaptırtacak bir program ve yöntem henüz keşfedilmiş değildir. Hekimin başındaki patron kim olursa olsun hekim gene kendi yaptığı işin patronu olacaktır. Yapılan işin kalitesi ve verimini belirleyecek tek faktör bu hekimin iyi yetiştirilmesi, yeteneği, iyi niyeti, insan sevgisi ve hastaya olan saygısı olabilir.Bu Sağlık hizmetlerine birinci belirsiz değişkendir.
İkinci belirsiz değişken ise hastalardır: Hastaların çoğu zaman hastaneye gelmelerinin sebebi belirli ve organik bir rahatsızlık olmaktan çok, kendi belirlediği hastalıklar, bunların kendi istekleri doğrultusunda tedavileri ve bunlara göre yapılacak girişimlerdir. Hasta, hekimin teşhis ve tedavisinden çok kendi endişesini giderecek ve onu tatmin edecek işlemlerin yapılmasını ve tedavilerin verilmesini istemektedir. Bir hastayı tatmin eden bir tedavi ve yaklaşım diğer bir hastada tatminsizliklere neden olabilmektedir.
Burada hasta veya yeni anlayışa göre müşteri memnuniyetini sağlayan husus, hekimin hastanın isteklerine göre hareket etmesidir. Hekim ne kadar hastanın emrine oynarsa müşteri memnuniyeti o kadar artar.
Üçüncü belirsiz değişken ise tıbbi endüstridir. Bugün yapılan birçok tıbbi uygulama, teşhis ve tedavide kullanılan malzeme, ilaç tedavileri ne hastanın ne de hekimlerin isteği sonucunda alınmakta ve kullanılmaktadır. Bu ilaçlar ve malzemelerin büyük bir kısmı bu maddeleri üreten ve pazarlayan çoğunluğu uluslararası büyük şirketlerin yerli acentelerinin satış faaliyetleri sonucu alınmakta ve kullanılmaktadır. Hastanelerde ve sağlık ocaklarında neredeyse her ilacın ve malzemenin satışı için faaliyet gösteren ve sayıları bu kuruluşlarda çalışan hekimlerden az olmayan temsilci ordusu görev yapmaktadır. Bunlarla ilgili basına ve mahkemelere intikal etmiş tonlarca dava, belge ve kanıt mevcuttur.. Sistem artık hasta olmasalar dahi insanları, hastane kapılarından hiç ayrılmayacak ve ömür boyu tedavi görecek ve izlenecek, kendilerine empoze edilen ilaçları nedenini sorgulamadan kullandıracakları kobaylar olarak görmektedir.
Örnekler çoğaltılabilir.Yukarıdaki denklemde özel sağlık kuruluşları ve hastanelerin davranışı ve kamu hastanelerinin ve sigortalarının tutumları farklı olacaktır. Özel sağlık kuruluşları yaptıkları her işlem ve verdikleri her hizmet için para kazanacakları için bunların izleyeceği yol, giderler kaleminde yer alan hastanede yatış sürelerinin, muayene, kontrol ve konsültasyon sayılarının, yapılan tetkik, görüntüleme ve endoskopik incelemelerin, kullanılan ilaç ve malzemelerin, ameliyat ve girişimlerin sayısının ve benzeri birçok gereksiz işlemlerin sayısını arttırmaya çalışacaklar ve bu şekilde çalışacak elemanları tercih edeceklerdir. Projede verimliliğin bu anlamda kullanıldığının bir kanıtı da hastanelerin doluluk oranlarının düşük olması olarak gösterilmesidir. Halbuki gerçek verimlilik gereksiz işlemlerin azaltılması yanında hastaların yatış ve iyileşme sürelerinin kısaltılması ile yatış ve doluluk oranlarının azaltılmasıdır. Bu tür işlem verilerinin arttırılması eğer verimlilik olarak kabul edilebilirse, bu özel şirketler için gerçekten de verimliliktir ve onların kârlarını arttıracaktır. Bugün bunu Sigortalı hastaların kamu hastaneleri ile özel hastanelerden aldıkları hizmetlerde görebilmekteyiz. Bu hastanelerde tedavi gören hastaların faturaları oldukça şişkin olup nerede ise sevk edilen az sayıdaki hastanın tedavi maliyeti ve giderleri kamu hastanelerinde tedavi gören hastaların tümünün tedavi maliyeti ve giderlerine yaklaşmaktadır. Bu anlayış mevcut kamu sosyal güvenlik kuruluşlarının iflasının da başlıca nedenlerinden biridir. Özel kuruluşlar hizmette değil kârlılıklarını arttırmada ve rakiplerini devre dışı bırakmada rekabet içinde olabilirler. Programda bahsedildiği gibi özel teşebbüsün hizmet ağında yer alması ne ülke kaynaklarının verimli kullanımına ne de herkesin kolayca erişebileceği hizmet sunumuna yol açacaktır. Zorunlu sağlık sigortası bu tür artan giderleri karşılamaya yetmeyeceği için giderek sigorta primleri arttırılacak, hizmetlerden ayrıca katkı payı alınacak, hastalar özel sigortalar da yaptırtmaya özendirilerek bu giderlerin bir kısmının oradan ödenmesi önerilecek veya hastadan bu fark katkı payı veya hizmet bedeli olarak nakit olarak tahsil edilecektir. Giderek pahalı ve kronik hasta bakım hizmetleri (organ nakilleri, kanser tedavileri gibi) bu sigorta şemsiyesi dışına çıkarılacaktır. Hastaneler kârlarını arttırmak için de istihdam ettikleri personel ve doktoru azaltarak ve en ucuza çalışacakları istihdam ederek personel giderlerini de en asgari seviyeye indirmeye çalışacaklardır. “ Özel sağlık kuruluşları ... kâr amacı gütmeyecek ve her türlü yatırım ve planlamada gereklilik ve verimliliği ön planda tutacaklarsa niçin bu piyasaya girsinler. Sağlık ve sigorta hizmetlerinin çoğunlukla özel kuruluşlar tarafından verildiği batı ülkeleri bizzat kendi ifadeleri ile, bir sağlık krizi içinde olup bu ülkelerde sağlık giderleri hızla artmaktadır.
Genel sağlık sigortacılığında, ödeme gücü olmayan vatandaşların sigorta primlerinin devlet tarafından karşılanacağı söylenmektedir. Kamu ile ilgili hiçbir konuda kaynak bulamayan devletin, giderek artacak olan bu katkı paylarını da ödeyebileceği şüpheli olup bu da muhtemelen diğer prim ödeyen sigortalılara yüklenecektir.Sistemin yaşayabileceği ve hizmet verebileceği sistemlerde, giderlerin azaltılması amacıyla gider kalemlerindeki gereksiz işlemlerin azaltılması amaçlanmaktadır. Bu çalışmalar aynı zamanda bakım ve tedavi giderlerini azaltırken hizmet kalitesini de yükseltmektedir. Kamu yararını gözeten ve koruyan sistemde performans tanımı değişmektedir. Burada tanım, bir taraftan yapılan işlem ve gider kalemlerini arttırmak değil, azaltmak ve optimuma indirmek; diğer taraftan hasta bakım ve tedavi sürelerinin kısaltılması, komplikasyon, mortalite oranlarının, ortalama hastanede kalma ve malûliyet oranlarının azaltılması, gibi bir kavrama dönüşmektedir. Burada hekim performansı, yaptığı değil, yapmadığı fakat genel olarak tanı ve tedavisindeki başarısına göre ölçülür.
Projede, “ hizmette kullanılan cihaz ve tıbbi sarf malzemelerinin uluslararası normlara uygun olarak standardize edilmesinin hizmet verimini arttıracağı ve bunun hem uluslararası sağlık hizmetinin yolunu açacağı ve hem de insanımıza “uluslararası sağlık hizmeti sunulmasını güvence altına alır,” denmektedir . Uluslararası standartta malzeme kullanımının nasıl zaman ve malzeme israfını önleyeceği ve kaliteyi yükselteceği ve ekonomiye katkı sağlayacağı açık değildir. Burada hizmetin verilmesinde hekimler ve hekimlik sanatının değil, kullanılan malzemenin ve cihazın önemli olduğunu savunan ve hekimin işlevinin ne olduğunu kavrayamayan bir anlayış yatmaktadır. Diğer taraftan sağlık hizmeti, pazardan alınabilecek mamül bir ürün değildir.Bu uygulamalarla hekimlerle hastaların arasındaki para ilişkisi belki kısmen kesilebilir fakat bu sefer hastane patronları ile hastalar arasında para ilişkisi başlar.Temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği: Kırsal bölgede aile sağlık ocağı yapıları desteklenerek güçlendirilecek, fakat şehirlerde bu işi aile hekimi adı altında çalışan pratisyen ve uzman hekimler yapacaklar. Yetersiz alt yapının olduğu kentlerde serbest hekimlik ve özel sağlık merkezleri sistemde yer alabilecek. Burada kırsal bölgelerin tersine önce şehirlerde sonra kırsal kesimde sağlık ocağı tarzında birinci basamak örgütlerinin tasfiye edileceği ve giderek buraların da özelleştirileceği anlaşılmaktadır. Bu serbest hekimler Sağlık Bakanlığı'nca belirlenmiş tarifeler üzerinden kendilerine gelen hastaların muayene ücretlerini daha sonra Genel Sağlık Sigortasından alacaklardır. Özel muayeneler artık birinci basamak hizmeti veren özel birinci basamak polikliniklerine dönüşecektir. Hasta hastaneye gitmesi gerekirse buradan sevk edilecek veya doğrudan kendi isteği ile giderse ayrıca bir ücret daha ödeyecektir. Burada görülen tek temel değişim ise gene bir sürü iyi dilek ve temenni ile süslenmiş bir özelleştirme olup hastanelerdeki özelleştirmenin birinci basamağa uzanan bir parçası olarak düşünülmüştür.
4.2 SONUÇ
Sağlıkta dönüşüm projesi, zorunlu genel sağlık sigortacılığı ve diğer taraftan sağlık sektöründe örtülü ve açık özelleştirmesi dışında, geçmişte yapılanları minnetle anmakta fakat bunları artık geçerli görmemektedir. Fakat, 1990 ve sonrası Sağlık Reformu adı altındaki özelleştirme projelerini desteklemekte ve bu çalışmalarda öngörülen “hastanelerin özelleştirme ve özerkleştirilmesi konusundaki yapılan çalışmaların sonuçsuz kalmasını üzüntü ile karşılamaktadır. Bu projenin başarılı olacağı hakkındaki tek kanıt, sağlık işlerinin verimlilik, insan merkezlilik, güler yüzlülük, katılımcılık, uzlaşmacılık, gönüllülük vb. gibi dilek ve isteklerle yürütüleceğinin belirtilmiş olmasıdır. Fakat bunların nasıl olacağı, sistemde nasıl yer alacağı ve hayata geçirileceği belirtilmemiştir.İşletmelerde verimlilik, insan merkezlilik, uzlaşmacılık, katılımcılık, hizmette rekabet gibi istekler sadece tüzük veya yönetmeliklere yazılmakla sağlanamamaktadır.
Projede sağlık hizmetlerinde gerçek anlamda verimlilik ve kalitesini arttırılması için özelleştirme, iyi niyet ve temennilerden başka hiçbir yöntem ve mekanizma tanımlanmadığı için bu konuda ayrıntılara girilmeyecektir.Sağlıkta Dönüşüm Projesi ülkemizin sağlık sorunları ve şu anda mevcut olan kamu hastaneleri ve sigortacılığının işleyişi, mevcut durumu, iyi ve kötü tarafları ve sorunlarının nedenleri irdelenmeden ve çözümlenmeden IMF'nin özelleştirme ve kamu sektörünün küçültülmesi ve tasfiyesi ve Avrupa birliği'nin baskıları ve zorlamaları sonucunda getirilen ve bu nedenle üzerinde fazla çalışılmamış ve olgunlaşmamış bir programdır. Başlangıçta belirtilen sorun ve gerekçelerle hiç ilgisi yoktur. Çünkü mevcut yapıda bazı iyileştirmeleri yapmak, merkezi bir yapıda, Devlet ve Sigorta Hastanelerinin kamu mülkü olmasından dolayı daha kolay ve etkili olacaktır. Mevcut kamu sigorta ve hastaneciliğinde bu konularda bilgi birikimi ve tecrübeler geliştirildiği gibi bazı başarılar da sağlanmıştır. Bu deneyimlerden yararlanılmamış ve bahsedilmemiştir
5. KAYNAKLAR
1. Dünya Sağlık Örgütü. 21. Yüzyılda Herkese Sağlık. WHO : Copenhagen: WHO Publications; 1998.
2. Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığının Değişen Rolü, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2007
3. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. WONCA ; 2002
4. OECD Health Data, OECD Publications, 2001.
5. Sağlıkta e-Dönüşüm, Sağlık Bakanlığı, Ankara 2007
6. Sağlıkta e-Dönüşüm İlerleme Raporu, Sağlık Bakanlığı, Ankara 2008
7. OECD Sağlık Sistemleri İncelemesi-Türkiye,2008
8. E-Sağlık ve Teletıp, T.C. Sağlık Bakanlığı,2008
9. Sağlıkta Dönüşüm Programı,Sağlık Çalışanlarına Ne Getiriyor/Götürüyor ?, SATED Yönetim Kurulu Başkanı, Mustafa SARIKAYA, 2005
10. Hükümet'in Sağlık Politikası, Kocaeli Tabip Odası Başkanı, Dr. Esra Yüksek,2009
11. Tam Gün Yasa Tasarısı Doktor Yanlışı mı ? , Türk Sağlık Sen Erzurum Şube Başkanı, Atilla Soylu, 2009
12. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROJESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ, Sağlık Memurları Derneği Genel Başkanı, Bülent KESKİN,2006
13. Tabiplerden `sağlıkta Dönüşüm` Tepkisi, Mersin Tabip Odası Başkanı, Aytuğ Atıcı, 2009
14. Sağlıkta dönüşüm projesi ölüşüm projesine döndü, Tüketiciler Birliği Genel Başkanı Nazım Kaya,2009
15. Sağlık Bakanlığı Web Sitesi, www.saglik.gov.tr, 2009
Yorumlar
Yorum Gönder